盡管在日常醫患溝通中普遍使用“肝癌”的概念，但因為膽道系統與肝臟在解剖結構上密不可分，所謂“肝癌”實際上包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型三種不同病理類型。因為肝細胞癌占到 85%-90%以上，且肝內膽管癌更傾向于歸類為膽道癌。所以這里的“肝癌”僅指肝細胞癌。
 

 

肝癌治療領域的特點是多種方法、多個學科共存，而以治療手段的分科診療體制與實現有序規范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此肝癌的診療主要以多學科診療團隊的模式（MDT）進行。

 

肝癌的治療在整體上分為局部治療和全身治療。

 

局部治療

 

局部治療分為外科手術、消融治療、介入治療以及放療。

 

外科手術

 

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。

 

肝切除術主要適用于I、II期肝癌患者，部分III期肝癌患者也可以考慮手術，但IV期患者普遍不可手術。通常需要醫生在術前對患者的全身情況及肝功能儲備進行全面評價。

 

當患者滿足條件后，會接受肝癌根治性切除手術。但是，患者并非接受手術治療就可以萬事大吉。有臨床研究表明，肝癌手術切除后1——2年為腫瘤復發高峰，5年復發轉移率更是高達40%——70%。因此，所有患者在術后術后需要接受輔助治療降低復發風險。多項臨床研究表明，肝動脈栓塞化療（Transarterial chemoembolization，TACE）配合規范化的抗病毒、保肝治療可以降低術后復發率，具有生存獲益。

 

對于有失代償肝硬化背景、不適合切除的肝癌患者，肝移植也是一種根治性治療手段。但為了提高肝癌肝移植療效，保證肝源的公平、合理應用，患者通常會經過嚴格的篩選。
 

 

局部消融治療

 

盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但肝癌患者在確診時大多已處于中晚期或合并肝硬化，只有約20%-30%的患者具有手術切除的機會。對于不能接受手術治療的肝癌患者，局部消融治療也是一種可獲得根治機會的治療方法。

 

局部消融治療是借助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位、局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括：

 

射頻消融（RFA）

 

微波消融（MWA）

 

冷凍治療

 

高功率超聲聚焦消融（HIFU）

 

無水乙醇注射治療（PEI）

 

療效的評估通常是在治療后的 1 個月左右進行，通過動態增強CT或 MRI判斷。如果為完全消融，患者需要定期復查，以便及時發現復發灶和肝內新發灶；如果為不完全消融，可以再次消融治療，若2次治療后仍有殘留，則應改用其他療法。
 

 

介入治療

 

經肝動脈介入治療主要包括肝動脈栓塞化療（TACE）和肝動脈灌注化療（HAIC），原理大致相同。

 

TACE作為介入治療的代表，主要適用于IIb 期、 IIIa 期和 IIIb 期、肝功能分級 Child-Pugh A或B級、ECOG 評分 0-2的部分患者。其遠期療效受肝硬化程度、肝功能狀態、血清 AFP 水平、腫瘤的容積和負荷量、腫瘤包膜是否完整等因素影響。

 

TACE除本身的治療價值外，還可以聯合消融、放療使其對肝臟腫瘤的控制效果最大化；對于TACE治療后腫瘤縮小的患者，重新獲得手術機會時應盡可能接受外科手術切除。此外，TACE聯合系統治療也具有較好的療效。
 

 

放療

 

放療分為外放療（立體定向放療）和內放療（放射性核素免疫治療）。

 

外放療多屬于姑息性放療，以減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀為主要目的。對于部分IIIa 期、IIIb 期肝癌患者，放療可使腫瘤縮小或降期，重新獲得手術切除機會；對于肝外轉移的患者，放療可使腫瘤發展減緩，從而延長生存期。

 

內放療包括 90Y 微球療法、 131I 單克隆抗體、放射性碘化油、 125I 粒子植入等。這些搭載在不同藥物形式的放射性粒子可持續產生低能X射線、 γ 射線或 β 射線，采用不同的植入技術，直達病灶，以低劑量輻射近距離造成腫瘤細胞最大程度的殺傷。
 

 

全身治療

 

全身治療分為分子靶向治療、系統化療、免疫治療以及抗病毒治療和其他保肝治療。

 

分子靶向治療

 

在中國，獲批用于晚期肝癌的靶向藥物包括索拉非尼、瑞戈非尼和侖伐替尼。

 

兩項大型國際多中心 III 期臨床試證明了索拉非尼對于不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益。自問世以來，索拉非尼便超越化療、一直占據著系統治療的一線用藥地位。2017年，侖伐替尼在臨床試驗中顯示出不遜于索拉非尼的療效，次年在中國獲批上市，并很快被指南推薦為一線用藥。而瑞戈非尼則獲批用于索拉非尼治療失敗的患者。

 

此外，還有卡博替尼（Cabozantinib）和雷莫蘆單抗（Ramucirumab）等分子靶向藥物處于臨床試驗階段或已經上市但尚未進入中國。
 

 

系統化療

 

傳統的細胞毒性藥物，包括多柔比星、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等。在肝癌中，傳統化療單藥或傳統聯合用藥有效率并不高，且毒副作用大，可重復性差。其主要原因在于化療藥物不但會激活乙肝病毒復制，還會損害患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，導致化療無法帶來生存效益。目前主要采用含奧沙利鉑的化療方案代替傳統化療藥物。

 

免疫治療

 

肝癌免疫治療主要包括免疫調節劑（干擾素 α、胸腺肽 α1/胸腺法新等）和免疫檢查點阻斷劑（CTLA-4抗體、PD-1/PD-L1抗體）。

 

相比于傳統免疫調節劑，近年來聲名鵲起的免疫檢查點抑制劑更有可能為肝癌患者帶來長期生存的可能。

 

在PD-1抗體——納武利尤單抗治療晚期肝癌的臨床試驗（CheckMate 040）中,262例患者的治療有效率為16.8%，其中未經索拉非尼治療的患者中位總生存期達到了28.6個月，且無論PD-L1表達陽性與否，均觀察到了腫瘤的緩解。納武利尤單抗于2017年9月，被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于晚期肝癌的二線治療；2018年6月，納武利尤單抗在我國上市。雖然目前僅獲批用于非小細胞肺癌，但其所有適應癥會陸續登陸中國。另一款PD-1抗體——帕博利珠單抗也臨床試驗（KEYNOTE-224）中證實可用于索拉非尼治療失敗后的肝癌患者。
 

 

抗病毒治療和其他保肝治療

 

對于合并有乙肝病毒感染且復制活躍的肝癌患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等。

 

肝癌患者在治療過程中會伴發肝功能異常，需要適當應用保肝類藥物，如異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、 多磷脂酰膽堿、烏司他丁等；利膽類藥物，如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。有助于保護肝功能、 提高治療安全性、 降低并發癥、改善生活質量。

 

參考文獻：

 

中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性肝癌診療指南 2018.V1

 

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會 原發性肝癌診療規范（2017年版）