病人在開始本品治療前，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的低膽固醇飲食控制，在整個(gè)治療期間也應(yīng)維持合理膳食。應(yīng)根據(jù)低密度脂蛋白膽固醇基線水平、治療目標(biāo)和患者的治療效果進(jìn)行劑量的個(gè)體化調(diào)整。常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量調(diào)整時(shí)間間隔應(yīng)為4周或更長。本品最大劑量為80mg每日一次。阿托伐他汀每日用量可在-天內(nèi)的任何時(shí)間一次服用，并不受進(jìn)餐影響。
對于心血管事件的低危患者治療目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C ) <4.14mmo/L(或<1 60mg/dL)和總膽固醇(TC)<622mmo/L(或<240mg/dL),中危患者治療目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<3.37mmol/L(或<130mg/dL)和總膽固醇(TC)<5.18mmol/L(或<200mg/dL),高危患者治療目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C ) <2.59mmol/L(或<100mg/dL)和總膽固醇(TC)><4.14mmol/L(或<160mg/dL),極高危患者治療目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C ) <2.07mmo/L(或<80mg/dL)和總膽固醇(TC)<3.11mmol/L(或<120mg/dL)。
原發(fā)性高膽固醇血癥和混合性高脂血癥的治療大多數(shù)患者服用阿托伐他汀鈣10mg,每日一一次，其血脂水平可得到控制。治療2周內(nèi)可見明顯療效，治療4周內(nèi)可見最大療效。長期治療可維持療效。
雜合子型家族性高膽固醇血癥的治療患者初始劑量應(yīng)為10mg/日。應(yīng)遵循劑量的個(gè)體化原則以每4周為間隔逐步調(diào)整劑量至40mg/日。如果仍然未達(dá)到滿意療效，可選擇將劑量調(diào)整至最大劑量80mg/日或以40mg每日一次本品配用膽酸鰲合劑治療。
純合子型家族性高膽固醇血癥的治療在-項(xiàng)由64例患者參加的慈善性用藥研究中，其中46例患者有確認(rèn)的低密度脂蛋白( Low-density lipoprotein,LDL )受體信息。這46例患者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C )平均下降21％。本品的劑量可增至80mg/日。
對于純合子型家族性高膽固醇血癥患者，本品的推薦劑量是10~ 80mg/日。阿托伐他汀鈣應(yīng)作為其它降脂治療措施(如低密度脂蛋白(L DL)血漿透析法)的輔助治療。或當(dāng)無這些治療條件時(shí)，本品可單獨(dú)使用。
腎功能不全患者用藥劑量腎臟疾病既不會(huì)對本品的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會(huì)對其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。

下列嚴(yán)重不良反應(yīng)在本說明書其它部分另有詳細(xì)描述:橫紋肌溶解與肌病(見(注意事項(xiàng)))肝酶異常(見[注意事項(xiàng)])
臨床不良反應(yīng)臨床試驗(yàn)實(shí)施過程中受試者病情復(fù)雜，因此兩種不同藥物在臨床研究中獲得的不良反應(yīng)發(fā)生率不能直接進(jìn)行比較，同時(shí)可能不能反映臨床實(shí)踐中不良反應(yīng)的發(fā)生率。
阿托伐他汀安慰劑對照臨床試驗(yàn)共納入16066名患者( 阿托伐他汀n=8755,安慰劑n=7311,年齡從10歲到93歲，39％為女性; 91％為高加索白人，3％為黑人，2％為亞洲人，4％為其他人種)，中位治療期為53周;在不考慮因果關(guān)系的情況下，阿托伐他汀組和安慰劑組分別有9.7％和9.5％患者因不良反應(yīng)停藥。導(dǎo)致患者停藥且阿托伐他汀組發(fā)生率高于安慰劑組最常見的5種不良反應(yīng)分別是:肌痛(0.7％)、腹瀉(0.5％)、惡心(0.4％)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( Alanine aminotransferase,ALT) 升高( 0.4％ )和其他肝酶升高( 0.4％)。
在不考慮因果關(guān)系的情況下，阿托伐他汀安慰劑對照試驗(yàn)(n=8755)中最常見(≥2％)且發(fā)生率高于安慰劑的不良反應(yīng)依次為:鼻咽炎(8.3％) 、關(guān)節(jié)痛(6.9％)、腹瀉(6.8％)、四肢痛( 6.0％ )和泌尿道感染(5.7％)。表1總結(jié)了17項(xiàng)安慰劑對照試驗(yàn)中8755名接受阿托伐他汀治療的患者發(fā)生率≥2％且高于安慰劑組的不良反應(yīng)(不考慮因果關(guān)系)。
*任何劑量發(fā)生率≥2％且高于安慰劑組在安慰劑對照研究中報(bào)告的其它不良反應(yīng)包括:
全身:身體不適、發(fā)熱;
消化系統(tǒng):腹部不適、噯氣、胃腸脹氣、肝炎、膽汁淤積;
肌肉骨骼系統(tǒng):骨骼肌痛、肌肉疲勞、頸痛、關(guān)節(jié)腫脹;
營養(yǎng)和代謝系統(tǒng):天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( Aspartate aminotransferase,AST )和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT )升高、肝功能檢查異常、血堿性磷酸酶升高、肌酸磷酸激酶升高、高血糖;
神經(jīng)系統(tǒng):夢魘;呼吸系統(tǒng):鼻衄;
皮膚及附屬物:蕁麻疹;
特殊感覺:視物模糊、耳鳴;
泌尿生殖系統(tǒng):尿白細(xì)胞陽性;
盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究(Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, ASCOT)
盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究( ASCOT ) (參見[臨床試驗(yàn)] )中包括10305名參與者(年齡范圍40 ~ 80歲，19％女性; 94.6％高加索白人，2.6％非洲人，1.5％南亞人，1.3％混合人種或其他人種)，分別給予阿托伐他汀每日10mg (N=5168)或者安慰劑(N=5137)治療。在中位值隨訪3.3年期間，阿托伐他汀治療組的安全性和耐受性與安慰劑組是相當(dāng)?shù)摹?br />阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究( Collaborative Atorvastatin Diabetes Study,CARDS )
在阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)中(見[臨床試驗(yàn)]),共入選了2838名患有2型糖尿病的受試者(年齡范圍39~77歲，32％女性; 94.3％高加索白人，2.4％南亞人，2.3％加勒比黑人，1.0％其他人種)，他們均接受阿托伐他汀每天10mg (n=1428)或安慰劑(n=1410)治療，在中位值為3.9年的隨訪期間，治療組間整體的不良事件或嚴(yán)重不良事件的發(fā)生頻率無差異，也沒有橫紋肌溶解的報(bào)告。治療新目標(biāo)研究(Treating to New Targets Study,TNT)
治療新目標(biāo)研究(TNT)(見I臨床試驗(yàn)I)涉及了10001名有臨床證據(jù)的冠心病患者(年齡范圍29~78歲， 19％女性; 94.1％高加索白人，2.9％黑人，1.0％亞洲人，2.0％其他人種)，每日接受阿托伐他汀10mg(n=5006)或80mg(n=4995)治療，在隨訪中位值年限為4.9年期間，與低劑量組相比，高劑量組嚴(yán)重不良事件和因不良事件而中斷治療者較多(高劑量組分別為92,1.8％;497,9.9％,低劑量組分別為69,1.4％;404,8.1％ )。阿托伐他汀80mg治療組有62例(1.3％)發(fā)生天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST)和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT )持續(xù)升高(在4 ~ 10天內(nèi)2次超過正常上限3倍以上),而阿托伐他汀10mg組有9例(0.2％)。肌酸激酶升高(超過正常上限10倍以上)總體較少，但與低劑量阿托伐他汀組相比，高劑量組發(fā)生率較高，分別為6,0.1％和13,0.3％。
強(qiáng)化降脂迸一步減少臨床終點(diǎn)事件研究(Incremental Decrease in Endpoints Through AggressiveLipid Lowering Study, IDEAL)
強(qiáng)化降脂進(jìn)一步減少臨床終點(diǎn)事件研究(IDEAL)(見(臨床試驗(yàn)])涉及了8888名患者(年齡范圍26~80歲，19％女性; 99.3％高加索白人，0.4％亞洲人，0.3％黑人，0.04％其他人種)，每日接受阿托伐他汀80mg(n=4439)或辛伐他汀20 ~ 40mg (n=4449)治療，在隨訪中位值年限為4.8年期間，兩個(gè)治療組不良事件或嚴(yán)重不良事件的總發(fā)生率沒有差異。
強(qiáng)化降膽固醇治療預(yù)防卒中研究(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholestero/ Levels,SPARCL)
強(qiáng)化降膽固醇治療預(yù)防卒中研究(SPARCL)共納入4731名無冠心病臨床證據(jù)但近6個(gè)月內(nèi)有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack,TIA)病史的受試者(年齡21 ~ 92歲，40％女性; 93.3％高加索白人，3.0％黑人，0.6％亞洲人，3.1％其他人種)，接受阿托伐他汀80mg ( N=2365 )或安慰劑( N=2366)治療，隨訪中位值年限為4.9年。阿托伐他汀組患者天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST)和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT)持續(xù)升高(在4~ 10天內(nèi)2次超過正常上限3倍以上)發(fā)生率(0.9％)高于安慰劑組( 0.1％ )。肌酸激酶升高(超過正常值上限10倍以上)很罕見，但阿托伐他汀組發(fā)生率(0.1％)高于安慰劑組(0.0％)。糖尿病作為不良反應(yīng)在阿托伐他汀組和安慰劑組各有144名(6.1％)和89名(3.8％)例報(bào)告(見(注意事項(xiàng)])。
事后分析顯示，與安慰劑組相比，阿托伐他汀80mg組患者缺血性卒中發(fā)生率降低( 218/2365 [9.2％]vs.274/2366[11 .6％] )，出血性卒中發(fā)生率升高( 55/2365 [2.3％] vs.33/2366 {1.4％])。阿托伐他汀組和安慰劑組致死性出血性卒中發(fā)生率相似，分別為17人和18人。阿托伐他汀組非致死性出血性卒中發(fā)生率顯著高于安慰劑組，分別為38人和16人。研究前有出血性卒中病史的患者可能在研究過程中導(dǎo)致出血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加(阿托伐他汀組7人[16％] vs.安慰劑組2人[4％])。
全因死亡率兩組間無顯著差異:阿托伐他汀每日80mg組216人( 9.1％)，安慰劑組211人( 8.9％)。阿托伐他汀80mg組心血管死亡患者比例( 3.3％ )數(shù)值上低于安慰劑組( 4.1％ )。阿托伐他汀80mg組非心血管死亡患者比例( 5.0％ )數(shù)值.上高于安慰劑組( 4.0％)。
上市后報(bào)告以下不良反應(yīng)來自阿托伐他汀批準(zhǔn)上市應(yīng)用后的報(bào)告。因?yàn)樯鲜泻蟛涣挤磻?yīng)報(bào)告為患者主動(dòng)報(bào)告，并且不確定實(shí)際用藥人群數(shù)量，因此無法計(jì)算這些不良反應(yīng)的確切發(fā)生率，同時(shí)這些不良反，應(yīng)與藥物之間的因果關(guān)系也無法確定。在不考慮因果關(guān)系的情況下，阿托伐他汀上市后未在上述列出的相關(guān)不良反應(yīng)包括:過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、大皰疹(包括多形性紅斑，Stevens- Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解)、橫紋肌溶解、疲勞感、肌腱斷裂、致死性或非致死性肝功能衰竭、頭暈、抑郁、外周神經(jīng)病變及胰腺炎。
偶有與使用他汀有關(guān)的免疫介導(dǎo)性壞死性肌病的報(bào)告(見[注意事項(xiàng)] )。
他汀類藥品的上市后監(jiān)測中有高血糖反應(yīng)、糖耐量異常、糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病、血糖控制惡化的報(bào)告，部分他汀類藥品亦有低血糖反應(yīng)的報(bào)告。
他汀類藥品的國外上市后監(jiān)測中有罕見的認(rèn)知障礙的報(bào)道，表現(xiàn)為記憶力喪失、記憶力下降、思維混亂等，多為非嚴(yán)重、可逆性反應(yīng)，一般停藥后即可恢復(fù)。
兒童患者(年齡10~ 17歲)在為期26周涉及187名年齡在10 ~ 17歲的雜合子型家族性高膽固醇血癥或重度高膽固醇血癥的男孩和初潮后女孩的對照研究中，阿托伐他汀10mg~20mg/日(n=140,31％為女孩; 92％高加索白人，1.6％黑人，1.6％亞洲人，4.8％其他人種)的安全性和耐受性與安慰劑相似(見[藥理毒理]，(臨床試驗(yàn)][注意事項(xiàng)]，和[兒童用藥])。

1.活動(dòng)性肝臟疾病，可包括原因不明的肝臟天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST)和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT)持續(xù)升高。2. 已知對本品中任何成分過敏。3. 妊娠本品禁止孕婦或可能受孕的育齡女性用藥。孕婦服用本品時(shí)可能對胎兒造成損害。正常懷孕狀態(tài)下體內(nèi)血清總膽固醇( TC)和甘油三酯(TG)水平升高，而膽固醇或膽固醇衍生物是胎兒發(fā)育的必需物質(zhì)。動(dòng)脈粥樣硬化為慢性病變過程，因此原發(fā)性高膽固醇血癥患者在懷孕期間停用降脂藥物治療對動(dòng)脈粥樣硬化疾病長期轉(zhuǎn)歸影響甚微。目前缺乏足夠的有關(guān)孕婦服用阿托伐他汀的對照研究;但偶有報(bào)告觀察到宮內(nèi)暴露于他汀類藥物時(shí)可出現(xiàn)胎兒先天異常。大鼠與家兔繁殖研究未觀察到阿托伐他汀具有致畸的證據(jù)。對于育齡期婦女，只有那些極不可能受孕而且已被告知潛在危害者可以被處方阿托伐他汀。患者用藥期間受孕需立即停藥，并考慮藥物可能對胎兒的潛在危害(見[孕婦及哺乳期婦女用藥] )。
4.哺乳期婦女阿托伐他汀能否從人類乳汁中分泌尚未可知;但該類其它藥物可少量分泌到乳汁中。因?yàn)樗☆愃幬锟赡軐邮懿溉榈男律鷥壕哂袧撛诘膰?yán)重不良反應(yīng)，因此服用本品的女性禁止哺乳(見[孕婦及哺乳期婦女用藥] )。

1.骨骼肌
阿托伐他汀和其它他汀類藥物偶有少數(shù)因橫紋肌溶解引起肌紅蛋白尿繼發(fā)急性腎功能衰竭的病例報(bào)告。腎損害病史可能是出現(xiàn)橫紋肌溶解的一一個(gè)危險(xiǎn)因素，這類患者需密切監(jiān)測藥物對骨骼肌的影響。與其它他汀類藥物一樣，阿托伐他汀偶可引起肌病(肌病定義為肌肉疼痛或肌肉無力，同時(shí)伴有肌酸磷酸激酶(Creatine phosphokinase,CPK)超過正常值上限10倍以上)。高劑量阿托伐他汀與某些特定藥物如環(huán)孢霉素或細(xì)胞色素P4503A4 (Cytochrome P450 3A4,CYP3A4)強(qiáng)抑制劑(如克拉霉素、伊曲康唑和人免疫缺陷病毒( Human immunoddficiency virus,HIV )蛋白酶抑制劑)聯(lián)合用藥可增加肌病或橫紋肌溶解癥的風(fēng)險(xiǎn)。偶有與使用他汀有關(guān)的免疫介導(dǎo)性壞死性肌病( Immune-mediated necrotizing myopathy,IMNM) ( - -種自身免疫性肌病)的報(bào)告。免疫介導(dǎo)性壞死性肌病( IMNM )的特征為:近端肌無力和血清肌酸激酶升高(停用他汀后癥狀仍然存在);肌肉活檢顯示為無顯著炎癥的壞死性肌病;應(yīng)用免疫抑制劑后改善。
對于任何彌漫性肌痛、肌肉壓痛或無力，和/或顯著的肌酸磷酸激酶升高的患者應(yīng)考慮為肌病。應(yīng)建議患者立即報(bào)告原因不明的肌肉疼痛、肌肉壓痛或肌肉無力，尤其是伴有不適或發(fā)熱時(shí)或者肌肉體征和癥狀在停用阿托伐他汀后仍存在時(shí)。如果出現(xiàn)肌酸磷酸激酶水平顯著升高或確診/疑診肌病，應(yīng)中斷阿托伐他汀治療。在他汀類藥物(包括阿托伐他汀)治療期間如果同時(shí)應(yīng)用環(huán)孢霉素A、纖維酸衍生物(貝特類藥物) 、紅霉素、 克拉霉素、秋水仙堿、丙型肝炎蛋白酶抑制劑特拉匹韋、 人免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用(包括沙奎那韋 利托那韋、洛匹那韋 利托那韋、替拉那韋 利托那韋、地瑞那韋 利托那韋、福沙那韋、福沙那韋 利托那韋)、煙酸或咪唑類抗真菌藥則增加肌病的危險(xiǎn)。醫(yī)生在考慮聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀和纖維酸衍生物(貝特類藥物)、紅霉素、克拉霉素、沙奎那韋 利托那韋、洛匹那韋 利托那韋、地瑞那韋 利托那韋、福沙那韋、福沙那韋 利托那韋、咪唑類抗真菌藥或調(diào)脂劑量的煙酸治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡潛在的利益和風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測患者的任何肌肉疼痛、肌肉壓痛或肌肉無力的體征和癥狀，尤其是在治療開始的數(shù)月及任何一種藥物劑量上調(diào)期間。當(dāng)阿托伐他汀與前面提到的藥物(見(藥物相互作用])同時(shí)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮降低阿托伐他汀的起始劑量和維持劑量。在.上述聯(lián)合用藥的情況下，要考慮定期進(jìn)行肌酸磷酸激酶的測定，但這樣的監(jiān)測并不能確保可以預(yù)防嚴(yán)重肌病的發(fā)生。
推薦處方用量及相互作用藥物總結(jié)見表2所示(詳見[用法用量]、[藥物相互作用]、[藥理毒理])。
阿托伐他汀與秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，有案例報(bào)道發(fā)生了包括橫紋肌溶解在內(nèi)的肌病，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀和秋水仙堿時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎(見[藥物相互作用] )。
任何患者如有急性、嚴(yán)重情況預(yù)示肌病或有危險(xiǎn)因素(例如嚴(yán)重急性感染、低血壓、大的外科手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重代謝、內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、未控制的癲癇發(fā)作)易誘發(fā)繼發(fā)于橫紋肌溶解的腎功能衰竭，應(yīng)暫停或中斷阿托伐他汀治療。
2.肝功能異常
同其它降脂治療一樣， 他汀類藥物可引起肝功能生化指標(biāo)異常。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示接受阿托伐他汀治療的患者有0.7％出現(xiàn)血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST )和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT)持續(xù)升高(2次或2次以上超過正常值上限3倍)。用藥劑量為10、20、40和80mg的患者天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST)和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT )異常的發(fā)生率分別為0.2％、0.2％、 0.6％和2.3％。
臨床試驗(yàn)中服用阿托伐他汀的患者觀察到以下結(jié)果。1例患者出現(xiàn)黃疸，其它患者肝功能檢查( Liverfunction tests,LFT )指標(biāo)的升高與黃疸及其它臨床體征或癥狀無關(guān)。降低用藥劑量、藥物中斷或停止用藥后，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST )和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT )水平恢復(fù)到或接近治療前水平而無后遺癥。30例肝功能檢查指標(biāo)持續(xù)升高的患者18例在降低阿托伐他汀用藥劑量的情況下繼續(xù)治療。在開始阿托伐他汀治療前，建議進(jìn)行肝酶檢測,并此后根據(jù)臨床指征重復(fù)檢測。在接受他汀類藥物治療(包括阿托伐他汀)患者的上市后報(bào)告中，罕見發(fā)生致死性或非致死性肝功能衰竭。在使用阿托伐他汀治療的過程中，如果發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷伴有臨床癥狀和/或高膽紅素血癥或黃疸，立即停止治療。如果沒有發(fā)現(xiàn)其他可能的病因，不要重新開始阿托伐他汀治療。
阿托伐他汀應(yīng)慎用于過量飲酒和/或曾有肝臟疾病史患者。活動(dòng)性肝病或原因不明的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST )和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT )持續(xù)升高禁用本品(詳見[禁忌])。
3.內(nèi)分泌功能
有報(bào)道顯示，3- 羥基-3-甲基戊二酰輔酶A ( 3-hydroxy- -3- methyI glutaryl coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制劑(包括阿托伐他汀)的使用與糖化血紅蛋白( Glycated haemoglobin AIC,HbAlc )和空腹血清葡萄糖水平升高相關(guān)。
他汀類藥物能干擾膽固醇合成，從理論上說可抑制腎上腺和(或)性腺類固醇物質(zhì)的合成。臨床研究表明，阿托伐他汀不減少基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度或損害腎上腺儲(chǔ)備。他汀類藥物對男性生育能力的影響尚無足夠的病例研究，對閉經(jīng)前婦女垂體一性腺軸的影響目前尚不清楚。當(dāng)他汀類藥物與能夠降低內(nèi)源性類固醇激素水平或活性的藥物如酮康唑，安體舒通和西咪替丁合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性
在一只給予阿托伐他汀120mg/kg/日3個(gè)月的雌性犬中出現(xiàn)腦出血。增加劑量給予另一只雌性犬阿托伐他汀280mg/kg/日11周后，在瀕死狀態(tài)處死，也發(fā)現(xiàn)腦出血和視神經(jīng)空泡形成。每公斤體重120mg的劑量如按人類最大給藥量每日80mg計(jì)算，則其全身暴露約為人血漿曲線下面積(AUC,0~24小時(shí))的16倍。在一項(xiàng)為期2年的研究中,觀察到2只雄性犬(一只給藥為10mg/kg/日, 另一只為120mg/kg/8)各出現(xiàn)一次強(qiáng)直性驚厥。在長期給藥2年，劑量最大達(dá)400mg/kg/8的小鼠和劑達(dá)100mg/kg/日的大鼠中未觀察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。按推薦的人類最大給藥量每880mg計(jì)算，這些給藥量是人體曲線下面積(0 ~ 24)的6 ~ 11倍(小鼠)和8 ~ 16倍(大鼠)。
在給予其它他汀類藥物時(shí),觀察到犬中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管損害，特征為血管周圍的出血，水腫和單核細(xì)胞血管周隙浸潤。在臨床正常的犬中，化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的另一本類藥物血漿藥物水平約高于推薦的人最大劑量30倍時(shí)，以劑量依賴性方式產(chǎn)生視神經(jīng)變性(視網(wǎng)膜-膝狀體纖維Wallerian 變性)。
5.在近期有卒中或短暫腦缺血發(fā)作患者中的應(yīng)用強(qiáng)化降 膽固醇治療預(yù)防卒中研究( SPARCL )共納入4731名近6個(gè)月內(nèi)有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作但沒有冠心病的患者，接受阿托伐他汀80mg或安慰劑治療。該研究事后分析顯示，阿托伐他汀80mg組患者出血性卒中發(fā)生率高于安慰劑組(分別為55人[2.3％]和33人[1.4％]; HR=1.68; 95％ Cl: 1.09- 2.59; p=0.0168) ，兩組患者致死性出血性卒中發(fā)生率相似(阿托伐他汀和安慰劑組分別為17人和18人)，阿托伐他汀組非致死性出血性卒中發(fā)生率(38人，1.6％)高于安慰劑組(16人，0.7％)。阿托伐他汀組出血性卒中發(fā)生率較高與研究開始時(shí)患者的某些基線特征(包括出血性卒中和腔隙性卒中)有關(guān)(見(不良反應(yīng)] )。

妊娠
妊娠分類X 禁止孕婦或可能受孕的育齡女性服用阿托伐他汀。正常懷孕狀態(tài)下體內(nèi)血清膽固醇和甘油三酯(TG)水平升高，而膽固醇或膽固醇衍生物是胎兒發(fā)育的必需物質(zhì)。動(dòng)脈粥樣硬化為慢性病變過程，因此原發(fā)性高膽固醇血癥患者在懷孕期間停用降脂藥物治療對動(dòng)脈粥樣硬化疾病長期轉(zhuǎn)歸影響甚微。
目前缺乏足夠的阿托伐他汀在孕期應(yīng)用的對照研究。罕見因?qū)m內(nèi)暴露于他汀類藥物引起先天異常的報(bào)告。一項(xiàng)包含約100 名暴露于其它他汀類藥物的孕婦隨訪研究發(fā)現(xiàn)，先天性異常、自發(fā)性流產(chǎn)和胎兒死亡/死產(chǎn)的發(fā)生率未超過一般人群的預(yù)期值，但本研究僅能排除先天異常基礎(chǔ)發(fā)病率3 ~ 4倍的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)89％的患者懷孕前即開始用藥，但獲知懷孕后的3個(gè)月內(nèi)停止用藥。
阿托伐他汀通過大鼠的胎盤在胎鼠肝臟中達(dá)到與母體血漿相同的藥物水平。當(dāng)大鼠劑量高達(dá)300mgkg/日，兔子劑量高達(dá)100mg/kg/日,阿托伐他汀未產(chǎn)生致畸作用。依據(jù)體表面積(mg/m2 )計(jì)算，這些劑量約為人類暴露用量的30倍(大鼠)或20倍(兔子) (見[禁忌]，妊娠)。
在一項(xiàng)研究中， 大鼠的給藥劑量是20, 100, 或225mg/kg/日,從妊娠第7天至哺乳期第21天(斷奶),母親的給藥劑量為225mg/kg/日時(shí)幼畜出生、新生、斷奶和成熟期的存活率降低。母親的給藥劑量為100mg/kg/日，幼畜第4和21天的體重下降;母親的給藥劑量為225mg/kg/日在出生，第4天，21天和91天的幼畜體重下降;幼畜發(fā)育延遲(劑量為100mg/kg/日出現(xiàn)羅特爾綜合癥，而225mg/kg/日出現(xiàn)聽覺驚跳反應(yīng);劑量為225mg /kg/日出現(xiàn)耳廓分離和眼裂)。這些劑量相當(dāng)于人每日服用80mg劑量時(shí)曲線下面積的6倍(100mg/kg/日 )和22倍(225mg/kg/日)。
他汀類藥物在給予妊娠女性時(shí)可能危害胎兒。育齡婦女只有在懷孕可能性極小和已被告知藥物對孕婦的潛在危險(xiǎn)時(shí)方可服用本品。服用本品的婦女一旦受孕，應(yīng)立即停藥并告知對胎兒的潛在危險(xiǎn)，在懷孕期間繼續(xù)用藥缺少已知的臨床獲益。
哺乳期婦女阿托伐他汀是否經(jīng)人乳分泌尚不清楚，但另外一種同類藥物能夠少量分泌到乳汁中。被哺乳的幼鼠血漿和肝臟的阿托伐他汀藥物濃度分別為母乳中藥物濃度的50％和40％。動(dòng)物乳汁藥物濃度水平可能不能準(zhǔn)確反映人類乳汁藥物濃度水平，因?yàn)榱硗庖环N同類藥物可通過人類乳汁分泌，同時(shí)他汀類藥物可能對接受哺乳的新生兒造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此服用本品的母親不應(yīng)哺乳(見[禁忌] )。

與他汀類可能產(chǎn)生相互作用的藥物包括:人免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制劑(如洛匹那韋、達(dá)蘆那韋、利托那韋)、唑類抗真菌藥(如伊曲康唑、酮康唑)、大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥(如紅霉素、克拉霉素、泰利霉素)、貝特類調(diào)脂藥(如吉非貝特、苯扎貝特)、煙酸、奈法唑酮、環(huán)孢素、胺碘酮、地爾硫卓、夫地西酸等。
在應(yīng)用他汀類藥物治療期間，與下列藥物合用可增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性，如:纖維酸衍生物、調(diào)脂劑量的煙酸、環(huán)孢霉素或細(xì)胞色素P4503A4(CYP3A4)強(qiáng)抑制劑(如克拉霉素、人免疫缺陷病毒(HIV )蛋白酶抑制劑及伊曲康唑) (見[注意事項(xiàng)]，[骨骼肌]和[藥理毒理])。
1.細(xì)胞色素P4503A4 ( CYP3A4 )強(qiáng)抑制劑:阿托伐他汀通過細(xì)胞色素P4503A4 ( CYP3A4 )代謝。阿托伐他汀與細(xì)胞色素P4503A4 (CYP3A4)強(qiáng)抑制劑聯(lián)合用藥可引起阿托伐他汀血漿濃度升高。藥物相互作用的程度和作用增強(qiáng)取決于不同產(chǎn)品對細(xì)胞色素P4503A4 ( CYP3A4 )的影響程度。
克拉素：與阿托伐他汀單獨(dú)用藥比較，阿托伐他汀80mg與克拉霉素( 500mg,每日二次)聯(lián)合用藥時(shí)阿托伐他汀AUC顯著增加(見[藥理毒理] )。因此應(yīng)用克拉霉素的患者，建議阿托伐他汀每日劑量不超過20mg,阿托伐他汀用量> 20mg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用(見(注意事項(xiàng)]項(xiàng)中的“骨骼肌”和(用法用量] )。
蛋白酶抑制劑：與阿托伐他汀單獨(dú)用藥比較，阿托伐他汀與數(shù)個(gè)人免疫缺陷病毒( HIV )蛋白酶抑制劑組合聯(lián)合用藥以及與丙型肝炎蛋白酶抑制劑(特拉匹韋)聯(lián)合用藥時(shí)，阿托伐他汀AUC顯著增加(見[藥理毒理] )。因此，對于使用人免疫缺陷病毒( HIV )蛋白酶抑制劑替拉那韋 利托那韋、或丙型肝炎蛋白酶抑制劑特拉匹韋的患者，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀。對于使用人免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制劑洛匹那韋 利托那韋治療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿托伐他汀，并應(yīng)使用最低必要?jiǎng)┝俊τ谑褂萌嗣庖呷毕莶《? HIV)蛋白酶抑制劑沙奎那韋 利托那韋、地瑞那韋 利托那韋、福沙那韋、或福沙那韋 利托那韋治療的患者，阿托伐他汀的使用劑量不應(yīng)超過20mg,并在使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。(見注意事項(xiàng)]項(xiàng)中的“骨骼肌”和I用法用量) )。對于服用人免疫缺陷病毒( HIV)蛋白酶抑制劑奈非那韋或丙肝蛋白酶抑制劑波西普韋的患者，阿托伐他汀的使用劑量不應(yīng)超過40mg,并建議進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測。
伊曲康唑：阿托伐他汀40mg與伊曲康唑200mg聯(lián)合用藥時(shí)阿托伐他汀AUC顯著增加(見藥理毒理])。因此應(yīng)用伊曲康唑的患者，建議阿托伐他汀每日劑量不應(yīng)超過20mg.阿托伐他汀用量>20mg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用(見(注意事項(xiàng))項(xiàng)中的“骨骼肌”和I用法用量))。
2.葡萄柚汁：包含抑制細(xì)胞色素P4503A4 ( CYP3A4)的一種或更多成分，能增加阿托伐他汀的血漿濃度，尤其當(dāng)攝入大量柚子汁時(shí)(每天飲用超過1.2升)。
3.環(huán)孢霉素：阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物是有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1 { Organic anion transportingpolypeptide 1B1, OATP1B1 )載體的底物。有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1 ( OATP1B1 )抑制劑(如環(huán)孢霉素)能增加阿托伐他汀的生物利用度。與阿托伐他汀單獨(dú)用藥比較，阿托伐他汀10mg與環(huán)孢霉素5.2mg/kg/8聯(lián)合應(yīng)用使阿托伐他汀的AUC顯著增加(見(藥理毒理) )。阿托伐他汀與環(huán)孢霉素應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用(見[注意事項(xiàng)]，“骨骼肌” )。
4.吉非羅齊: 3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A ( HMG- CoA )還原酶抑制劑與吉非羅齊進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，造成肌病/橫紋肌溶解發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此阿托伐他汀與吉非羅齊應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用(見[注意事項(xiàng)]，“骨骼肌”)。
5.其他貝特類藥物:已知3- 羥基-3-甲基戊二酰輔酶A ( HMG-CoA )還原酶抑制劑與其他貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)造成肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，當(dāng)與貝特類藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，阿托伐他汀的服用應(yīng)謹(jǐn)慎(見[注意事項(xiàng)]，“骨骼肌”)。
6.煙酸:當(dāng)阿托伐他汀與煙酸進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對骨骼肌造成影響的風(fēng)險(xiǎn)可能增高;在這一-情況下，應(yīng)考慮減低阿托伐他汀的服用劑量(見[注意事項(xiàng)]，“骨骼肌”)。
7.利福平和其它細(xì)胞色素P4503A4 ( CYP3A4)誘導(dǎo)劑:阿托伐他汀與細(xì)胞色素P4503A4 ( CYP3A4)誘導(dǎo)劑(如:依法韋侖、利福平)聯(lián)合應(yīng)用能使阿托伐他汀血漿濃度產(chǎn)生不同水平的降低。由于利福平的雙重相互作用機(jī)制，在利福平給藥后延遲給予阿托伐他汀與阿托伐他汀血漿濃度的顯著降低有關(guān)，因此建議阿托伐他汀與利福平同時(shí)給藥。
8.地高辛:當(dāng)多劑量阿托伐他汀與地高辛合用時(shí)，地高辛的穩(wěn)態(tài)血漿濃度增加約20％，患者服用地高辛?xí)r應(yīng)適當(dāng)?shù)乇O(jiān)測。
9.口服避孕藥:阿托伐他汀與口服避孕藥合用時(shí)，分別增加炔諾酮和乙炔雌二醇(見(藥理毒理] )的藥時(shí)曲線下面積AUC約30％和20％。當(dāng)服用本品的婦女選擇口服避孕藥時(shí)應(yīng)考慮到AUC的增加。
10.華法林:當(dāng)患者接受華法林長期治療時(shí)，阿托伐他汀對凝血酶原時(shí)間無臨床顯著影響。
11.秋水仙堿:雖然尚未進(jìn)行有關(guān)阿托伐他汀和秋水仙堿相互作用的研究，但已有關(guān)于阿托伐他汀與秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用時(shí)肌病(包括橫紋肌溶解)發(fā)生的報(bào)道，當(dāng)對阿托伐他汀與秋水仙堿進(jìn)行聯(lián)合處方時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

臨床藥理學(xué)
作用機(jī)制 阿托伐他汀是3-羥基- -3-甲基戊二酰輔酶A ( HMG CoA)還原酶的選擇性、競爭性抑制劑。3- 羥基-3-甲基戊二酰輔酶A ( HMG-CoA )的作用是將羥甲基戊二酸單酰輔酶A轉(zhuǎn)化成甲羥戊酸，即包括膽固醇在內(nèi)的固醇前體。臨床研究、病理研究和流行病學(xué)研究顯示，總膽固醇(TC),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白B (Apo B)血漿水平升高促進(jìn)人動(dòng)脈粥樣硬化形成，是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平升高則與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)。
在動(dòng)物模型中，阿托伐他汀通過抑制肝臟內(nèi)3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A ( HMG- CoA }還原酶及膽固醇的合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并通過增加肝臟細(xì)胞表面的低密度脂蛋白(LDL)受體數(shù)以增強(qiáng)低密度脂蛋白(LDL)的攝取和分解代謝;阿托伐他汀也降低低密度脂蛋白(LDL)生成和低密度脂蛋白(LDL)顆粒數(shù)。本品可以降低某些純合子型家族性高膽固醇血癥(Familial hypercholesterolemia, FH)患者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，通常其它降脂類藥物對這類患者很少有臨床療效。
阿托伐他汀降低純合子型和雜合子型家族性高膽固醇血癥、非家族性高膽固醇血癥和混合型血脂異常患者的總膽固醇(TC),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、和載脂蛋白B (Apo B)水平。本品也降低極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)和甘油三酯(TG)水平，并可使高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和載脂蛋白A-1(Ap0A-1)水平有所升高。阿托伐他汀降低單純高甘油三酯(TG)血癥患者的總膽固醇(TC),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C),載脂蛋白B (Apo B)，甘油三酯(TG),和非
高密度脂蛋白膽固醇(Non-HDL- C),并增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)水平。阿托伐他汀可降低β脂蛋白異常血癥患者的中間密度脂蛋白膽固醇。
藥效學(xué)
阿托伐他汀及其一些代謝產(chǎn)物在人體內(nèi)具有藥理學(xué)活性。肝臟是膽固醇合成和低密度脂蛋白清除的基本作，用位點(diǎn)和主要部位。給藥劑量而不是系統(tǒng)藥物濃度與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低更相關(guān)。個(gè)體化給藥劑量應(yīng)根據(jù)治療的療效而定(見[用法用量])。
非臨床毒理學(xué)致癌、致畸、生殖損害
在大鼠進(jìn)行的一項(xiàng)2年研究中，給予大鼠的劑水平10、30和100mg/kg/日,在高劑量的雌性大鼠肌肉中發(fā)現(xiàn)2個(gè)罕見的腫瘤:一個(gè)是橫紋肌肉瘤，另-一個(gè)是纖維肉瘤。這個(gè)劑量顯示的血漿曲線下面積(0~24)值約為口服最大劑量80mg后人類平均血漿藥物暴露的16倍。
在小鼠進(jìn)行的一項(xiàng)2年致癌性研究中，給藥劑量是100、200或400mg/kg/8 ，導(dǎo)致高劑量的雄性小鼠肝臟腺瘤和高劑量雌性小鼠肝癌顯著增加。這些發(fā)現(xiàn)發(fā)生在血漿曲線下面積(0~24)值約為人體暴露I80mg口服劑量后平均血漿藥物濃度的6倍。
在體外研究中，阿托伐他汀在下列有或無代謝活性的實(shí)驗(yàn)中無致突變或致畸:用鼠傷寒沙門氏桿菌和大腸埃希桿菌進(jìn)行的Ames實(shí)驗(yàn)，在中國倉鼠肺細(xì)胞中進(jìn)行的次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶癥( Hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase, HGPAT )促突變測定分析，及在中國倉鼠肺細(xì)胞中進(jìn)行的染色體畸變測定分析。阿托伐他汀在小鼠體內(nèi)微核實(shí)驗(yàn)中是陰性的。
在大鼠中進(jìn)行的劑量高達(dá)175mg/kg/日(人體暴露量的15倍)的研究中，阿托伐他汀未對動(dòng)物的生育能力產(chǎn)生任何影響。給予10只大鼠阿托伐他汀100mg/kg/日(為給予人80mg劑量時(shí)的曲線下面積的16倍),共3個(gè)月，其中有2只大鼠附睪發(fā)育不全和無精; 30和100mg/kg/日劑量組的睪丸重量顯著下降，100mg劑量組的附睪重量下降。在交配前給予雄性大鼠阿托伐他汀100mg/kg/日,共11周，精子活動(dòng)力和精子細(xì)胞頭部濃度下降，而畸形精子增加。給予犬10、40或120mg/kg/日阿托伐他汀兩年，對精液參數(shù)或生殖器官的組織病理學(xué)未產(chǎn)生不良影響。

藥代動(dòng)力學(xué)和藥物代謝
吸收:阿托伐他汀口服后吸收迅速; 1 ~ 2小時(shí)內(nèi)血漿濃度達(dá)峰(Cmax)。吸收程度隨阿托伐他汀的劑量成正比例增加。阿托伐他汀(母體藥物)的絕對生物利用度約為14％而3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制活性的系統(tǒng)生物利用度約為30％。系統(tǒng)生物利用度較低的原因在于進(jìn)入體循環(huán)前胃腸粘膜清除和/或肝臟首過效應(yīng)。與早晨給藥相比，晚上給藥血漿濃度稍低(Cma和AUC約30％)。然而，無論一天中何時(shí)給藥，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的降低是相同的(見[用法用量] )。
分布:阿托伐他汀的平均分布容積約為381升。血漿蛋白結(jié)合率≥98％。血液/血漿比約0.25提示僅有少量藥物滲透入紅細(xì)胞內(nèi)。根據(jù)在大鼠中的觀察，阿托伐他汀可能分泌入人乳中([禁忌]，[孕婦和哺乳期婦女用藥]，和[注意事項(xiàng)]，“哺乳期婦女” )。
代謝:阿托伐他汀廣泛代謝成鄰位和對位羥基衍生物及多種β氧化產(chǎn)物。體外實(shí)驗(yàn)中，鄰位和對位羥基化代謝物對3-羥基- 3-甲基戊二酰輔酶A ( HMG -CoA )還原酶的抑制作用與阿托伐他汀相當(dāng)。對3-羥基- 3-甲基戊二酰輔酶A ( HMG CoA )還原酶的循環(huán)抑制活性約70％是由活性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生。體外研究顯示了細(xì)胞色素P4503A4 ( CYP3A4 )在阿托伐他汀代謝中的重要性，同時(shí)服用已知的同工酶抑制劑紅霉素與人體內(nèi)阿托伐他汀的血漿濃度增加相一致(見{注意事項(xiàng)]，I 藥物相互作用] )。在動(dòng)物中，鄰位-羥基代謝產(chǎn)物經(jīng)過進(jìn)一步的葡萄醛酸化過程。
排泄:阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟和/或肝外代謝后經(jīng)膽汁清除;但是阿托伐他汀似無明顯的肝腸再循環(huán)。阿托伐他汀的人體平均血漿消除半衰期約為14小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物的作用，阿托伐他汀對3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制活性的半衰期約20~30小時(shí)。阿托伐他汀口服給藥后，尿回收率不到給藥量的2％。
特殊人群 老年患者:在健康老年人群(年齡≥65歲)中，阿托伐他汀的血藥濃度較青年人的高(Cmax約為40％，AUC約為30％ )。臨床數(shù)據(jù)顯示，給予任意劑量的阿托伐他汀，在老年人群中其降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的程度要明顯高于青年人(見[注意事項(xiàng)]，“老年用藥” )。
兒童:兒童人群中藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)尚不充分。
性別:阿托伐他汀的血藥濃度存在性別差異(就Cmax而言女性比男性高約20％，就AUC而言，女性較男性低10％)。然而臨床應(yīng)用中，阿托伐他汀降低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作用不存在有臨床意義的明顯性別差異。
腎功能不全患者:腎臟疾病對阿托伐他汀的血藥濃度和降低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作用無影響，因此，腎功能不全的患者無需調(diào)整劑量(見(用法用量] )。
血液透析的患者:盡管仍未對終末期腎病的患者進(jìn)行研究，由于本品與血漿蛋白廣泛結(jié)合，因此血透并不能顯薯提高阿托伐他汀的清除率。
肝功能不全患者:在慢性酒精性肝病的患者中，阿托伐他汀的血藥濃度顯著增加;在Childs- Pugh A患者中，Cmax和AUC均增加了4倍，而在Childs-Pugh B患者Cmax和AUC分別增加了16倍和11倍(見[禁忌] )。

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