力哥（枸櫞酸西地那非片） 50mg*4片*1板

對大多數患者，推薦劑量為 50 mg，在性活動前約 1 小時按需服用；但在性活動前 0.5～4 小時內的任何時候服用均可。基于藥效和耐受性，劑量可增加至 100 mg(最大推薦劑量)或降低至 25 mg。每日最多服用 1 次。在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。
下列因素與血漿西地那非水平(AUC)增加有關: 年齡 65 歲以上(增加 40％)、肝臟受損(如肝硬化，增加 80％)、重度腎損害(肌酐清除率 ＜ 30 ml/min，增加 100％)、同時服用強效細胞色素 P4503A4 抑制劑〔酮康唑、伊曲康唑(增加 200％)、紅霉素(增加 182％)、saquinavir(增加 210％)〕。因為血漿水平較高可能同時增加藥效和不良事件發生率，故這些患者的起始劑量以 25 mg 為宜。
一項在無 HIV 感染的健康受試者中進行的研究表明，Ritonavir 可使西地那非血藥水平顯著增高(AUC 增加了 11 倍，見[藥物相互作用])。鑒于此，建議同時服用 Ritonavir 的患者，每 48 小時內用藥劑量最多不超過 25 mg。
西地那非可增強硝酸酯的降壓作用，故服用任何劑型的一氧化氮供體和硝酸酯的患者，禁服西地那非。
需要合并使用西地那非與α受體阻滯劑時，西地那非治療前，患者已應用α受體阻滯劑治療達到穩定狀態，而且西地那非應該從最低劑量開始服用(見[藥物相互作用])。

硝酸酯類：由于已知的本品對一氧化氮/cGMP 途徑的作用(見[藥理毒理])，西地那非可增強硝酸酯的降壓作用。故服用一氧化氮供體(例如任何形式的有機硝酸酯類或有機亞硝酸酯類)的患者，無論是規律服用或間斷服用，均為禁忌癥。
禁止 PDE5抑制劑(包括西地那非)與鳥苷酸環化酶激動劑(例如利奧西呱)合用，因為這樣可能會引起癥狀性低血壓。
患者服用西地那非后，何時可以安全地服用硝酸酯類藥物(如需要)目前尚不清楚。根據健康志愿者藥代動力學資料，單劑口服 100 mg，24 小時后血漿西地那非濃度約為 2 ng/ml(峰值血藥濃度約為 440 ng/ml)(見[藥代動力學])。以下患者服藥 24 小時后血漿西地那非濃度較健康志愿者高 3～8 倍：年齡 65 歲以上、肝損害(如肝硬化)、嚴重腎損害(肌酐清除率 30 ml/min 以下)、同時服用細胞色素 P4503A4 的強抑制劑如紅霉素等。盡管服藥 24 小時后的西地那非血藥濃度遠遠低于峰濃度，但尚不了解此時是否可以安全地服用硝酸酯類藥物。
已知對本品中任何成份過敏的患者禁用。
警告
心血管：性活動對已有心血管疾病患者的心臟有潛在危險。因此，其心血管狀態不宜進行性活動的患者一般不應使用包括西地那非在內的治療勃起功能障礙的藥物。
由于西地那非使體循環血管舒張，健康志愿者的仰臥位血壓發生短暫的降低(平均最大降幅 8.4/5.5 mmHg)(見藥理毒理])。通常在大多數患者，此種影響的結果可以不計，但醫師開處方前仍要仔細斟酌這種血管舒張效應是否會給伴有心血管疾病的患者帶來不良的后果，尤其是在性活動時。
有下列潛在疾病的患者對包括西地那非在內的血管擴張劑的作用可能尤為敏感——包括左心室流出道梗阻(如主動脈狹窄，特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄)和伴有血壓自主控制嚴重損害的疾病。此類患者應謹慎用藥。
目前，沒有以下人群應用西地那非的安全性和有效性的臨床對照試驗資料。對此類患者，處方須謹慎：
最近 6 個月內曾有心肌梗塞、休克或危及生命的心律失常的患者；
靜息狀態低血壓(血壓 90/50 mmHg 以下)或高血壓(血壓 170/110 mmHg 以上)的患者；
有心力衰竭或冠心病不穩定性心絞痛的患者；
勃起時間延長和陰莖異常勃起：國外批準本品上市后，有少量勃起時間延長(超過 4 小時)和異常勃起(痛性勃起超過 6 小時)的報告。如持續勃起超過 4 小時，患者應馬上就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。以下疾病患者慎用本品：陰莖解剖畸形(如陰莖偏曲、海綿體纖維化、Peyronie 氏病)，易引起陰莖異常勃起的疾病(如鐮狀細胞性貧血、多發性骨髓瘤、白血病)。但是，目前尚無本品在鐮狀細胞貧血或相關貧血患者中的安全性或有效性的對照臨床數據。
與 Ritonavir 合并用藥導致的不良反應：同時服用蛋白酶抑制劑 Ritonavir 會顯著增加西地那非的血藥濃度(AUC 增加 11 倍)。服用 Ritonavir 的患者需慎用西地那非。有關高血藥濃度西地那非對受試者影響的資料很有限，僅知道視覺異常在高劑量時更常見。某些服用高劑量西地那非(200-800 mg)的健康受試者報告了血壓下降、暈厥和勃起時間延長。為減少服用 Ritonavir 的患者發生不良事件的可能性，建議減小其西地那非的用藥劑量。

一般事項 診斷勃起功能障礙的同時應明確其潛在的病因, 進行全面的醫學檢查后確定適當的治療方案。
在給病人應用西地那非之前, 須注意以下一些重要問題：
與α受體阻滯劑或抗高血壓藥物合并用藥時的低血壓
α受體阻滯劑：PDE5(5 型磷酸二酯酶)抑制劑與α受體阻滯劑合用時需謹慎。PDE5抑制劑(包括本品)與α受體阻滯劑同為血管擴張劑, 都具有降低血壓的作用。當合用血管擴張劑時，對血壓的作用可能累加。在部分患者中，這兩類藥物合用可顯著降低血壓，導致低血壓癥狀(如頭暈、頭暈目眩、昏厥)(見[藥物相互作用])。
還應注意以下情況：
–患者接受西地那非治療前，應已經達到α受體阻滯劑治療穩定狀態。單獨服用α受體阻滯劑治療血流動力學不穩定的患者，合用 PDE5抑制劑后發生低血壓癥狀的風險增加。
–接受α受體阻滯劑治療已達穩定狀態的患者，PDE5抑制劑應從最低劑量開始服用。
–對于已經服用理想劑量 PDE5抑制劑的患者，接受α受體阻滯劑治療應從最低劑量開始。同時服用 PDE5抑制劑，隨著α受體阻滯劑劑量的逐步增加，可能進一步降低血壓。
–聯合應用 PDE5抑制劑與α受體阻滯劑的安全性可能受其他因素的影響，包括血管內容量不足和其他抗高血壓藥物。
降壓藥物：西地那非使體循環血管擴張，可能增強其他抗高血壓藥物的降壓作用。
在主要的臨床試驗中包括了同時服用多種抗高血壓藥物的患者。另一個獨立的藥物相互作用研究顯示，服用 5 mg 或 10 mg 氨氯地平的高血壓患者加用本品 100 mg 時，收縮壓和舒張壓平均進一步降低 8 mmHg 和 7 mmHg(見[藥物相互作用])。
在三項藥物相互作用的研究中，接受多沙唑嗪治療達穩定狀態的良性前列腺增生(BPH)患者同時服用α受體阻滯劑多沙唑嗪(4 mg 和 8 mg)和西地那非(25 mg、50 mg 或 100 mg)，在這些研究人群中，觀察到仰臥位血壓平均各進一步降低 7/7 mmHg、9/5 mmHg 和 8/4 mmHg，而立位血壓平均各進一步降低 6/6 mmHg、11/4 mmHg 和 4/5 mmHg。如同時服用更大劑量西地那非和多沙唑嗪(4 mg)，在服藥后 1～4 小時內有個別患者出現體位性低血壓癥狀的報告，包括頭暈、頭暈目眩，而無暈厥。給予α受體阻滯劑治療的患者同時服用西地那非可能會在一些患者中引起低血壓癥狀。因此，西地那非劑量如超過 25 mg，不應在服用α受體阻滯劑 4 小時之內服用。安全性數據庫分析顯示，西地那非與或不與降壓藥物同服，患者的副作用無差異。
上市后經驗，有與西地那非相關的勃起時間延長和異常勃起的報告。如持續勃起超過 4 小時，患者應立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。與其他 PDE5抑制劑或其他勃起功能障礙治療合并用藥：其他 PDE5抑制劑，或含有西地那非的其他肺動脈高壓(PAH)治療藥物(Revatio)，或者其他勃起功能障礙的治療方法與本品合用的安全性和有效性尚未經研究。此類聯合用藥可能會進一步降低血壓。故不推薦聯合使用。
對出血的影響：在曾服用本品的患者中，曾有過上市后出血事件的報道。本品與這些事件之間的因果關系尚未確立。無論單獨使用或與阿司匹林合用，本品對人出血時間沒有影響。然而，體外實驗中，本品增強硝普鈉(一種一氧化氮供體)的抗人類血小板凝聚作用。此外，在麻醉下的家兔，肝素與西地那非合用對出血時間的延長有疊加作用，但未???行過類似的人體研究。目前未知本品在出血性疾病患者和活動性消化道潰瘍患者中的安全性。
患者須知
醫生應給患者講解禁止西地那非與硝酸酯同時服用(無論后者是規律還是間斷用藥)。
醫生應告知患者，西地那非有增強α受體阻滯劑和其他抗高血壓藥物降壓作用的潛在可能。同時服用西地那非和α受體阻滯劑可能會引起一些患者的低血壓癥狀。需要合并使用西地那非與α受體阻滯劑時，西地那非治療前，患者應已經達到α受體阻滯劑治療穩定狀態，并且西地那非應該從最低劑量開始服用。
醫生應給患者講解在已有心血管危險因素存在時，性活動對心臟有潛在的危險。在性活動開始時如出現心絞痛、頭暈、惡心等癥狀，須終止性活動，并與醫生討論這些情況。
對眼睛的影響：醫生應告知患者，若出現單眼或雙眼突然視力喪失，應立即停止服用所有 5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑，包括枸櫞酸西地那非片，并向醫生咨詢。該情況可能是非動脈性前部缺血性視神經病(NAION)的表現，NAION 是罕見并且可引起視力下降包括永久性喪失的一種疾病，在所有 PDE5抑制劑的上市后應用中均有與用藥時間相關的 NAION 的罕見報告。一項觀察性研究對近期使用 PDE5抑制劑類藥物是否與 NAION 的急性發作有關進行了評估。結果顯示，在使用 PDE5抑制劑的 5 個半衰期內，NAION 的風險增加了大約 2 倍。根據這些信息，不能確定此類事件是否與使用 PDE5抑制劑或其他因素有直接關系。已發表的文獻資料顯示，在普通人群中，NAION 的年發病率為每 10 萬男性( ≥ 50 歲)中 2.5～11.8 個病例。若發生突然視力喪失，應建議患者停止服用西地那非并且立刻咨詢醫師。對于伴有潛在 NAION 風險因素的患者，醫生應考慮其是否會因為使用 PDE5抑制劑而受到不良影響。已經發生過 NAION 的個體，NAION 再發的風險增高。醫生應告知曾發生過單眼 NAION 的患者：不論血管擴張藥物如 PDE5抑制劑是否會對他們有不良影響，他們再次發生 NAION 的風險都會增加。在這些患者中，僅在預期獲益超過風險的情況下，才應謹慎使用 PDE5抑制劑(包括西地那非)。視神經盤“擁擠”患者的 NAION 風險也被認為較一般人群更高，但是，證據尚不足以支持應根據這種少見疾病篩選 PDE5抑制劑(包括本品)的潛在使用者。
對于色素性視網膜炎患者(其中少部分患者患有視黃醛磷酸二酯酶遺傳病)，目前尚無本品的安全性或有效性的對照臨床數據。
聽力喪失：醫生應告知患者，如果突然發生聽力減退或喪失，應停止服用 PDE5抑制劑(包括本品)，并盡快就醫。此類事件可伴隨耳鳴和頭暈，據報導與服用 PDE5抑制劑(包括本品)有時間相關性。但不能確定此類事件是否與使用 PDE5抑制劑或其他因素有直接關系(見[不良反應]/上市前經驗部分及上市后經驗部分)。
醫生應警告患者：國外批準本品上市后，有少量勃起時間延長(超過 4 小時)和異常勃起(痛性勃起超過 6 小時)的報告。如持續勃起超過 4 小時，患者應立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。醫生應告知患者，本品不應與其他 PDE5抑制劑合用。本品與其他 PDE5抑制劑合用的安全性和有效性尚未經研究。
有關性傳播疾病的患者咨詢建議：西地那非對性傳播疾病無保護作用。應酌情告知患者預防性傳播疾病(包括人類免疫缺陷病毒，HIV)的措施。
對駕駛和使用機器能力的影響
目前尚未研究西地那非對駕駛和使用機器能力的影響。

[藥理作用]
本品是治療勃起功能障礙的口服藥物。它是西地那非的枸櫞酸鹽，一種環磷酸鳥苷(cGMP)特異的5型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制劑。
作用機制
陰莖勃起的生理機制涉及性刺激過程中陰莖海綿體內一氧化氮（NO）的釋放。NO激活鳥苷酸環化酶，導致環磷酸鳥苷（cGMP）水平增高。使得海綿體內平滑肌松弛，血液流入。西地那非對離體人海綿體無直接松弛作用，但能夠通過抑制海綿體內分解cGMP的5型磷酸二酯酶（PDE5）來增強一氧化氮（NO）的作用。當性刺激引起局部NO釋放時，西地那非抑制PED5可增加海綿體內cGMP水平，松弛平滑肌，血液流入海綿體。在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。
[毒理研究]
毒理研究
遺傳毒性：西/地那非在以下檢測中`均為陰性：細菌和中國倉鼠卵巢細胞的體外致突變實驗、體外人類淋巴細胞遺傳毒實驗和在體小鼠微核實驗。
生殖毒性：雌性大鼠給藥 36 天、雄性大鼠給藥 102 天，高^達 60 mg/kg 體重/天的西地那非(該劑量所達到的 AUC 值為人類男性 AUC 的 25 倍以上)，未見生殖毒性。健康志愿者單劑口服西地那非 100 mg 后，精子的活動力和形態未受影響。
在器官形成階段大鼠和家兔接受高達 200 mg/kg 體重/天西地那非，未見致畸性、胚胎毒性或胎兒毒性的證據。此劑量按 mg/m2計算，分別相當于 50 kg 受試者 MRHD 的 20 倍和 40 倍。在大鼠產前和產后的發育實驗中，給藥 36 天，安全劑量(NOAEL)為 30 mg/kg 體重/天。非妊娠大鼠在這一劑量下的 AUC 約為人類 AUC 的 20 倍。對妊娠或哺乳期婦女沒有進行充分和嚴格對照的西地那非試驗。
致癌性：雄性和雌性大鼠西地那非給藥 24 個月，用藥劑量分別使其體內的非結合西地那非及其主要代謝產物的總藥時曲線下面積(AUCs)達到男性服用人類最大推薦劑量(MRHD)100 mg 時這一指標的 29 倍和 42 倍時，未見致癌性。小鼠西地那非給藥 18～21 個月，當劑量高達 10 mg/kg 體重/天(最大耐受劑量(MTD))，即按 mg/m2計算約為 MRHD 的 0.6 倍時，未見致癌性。

藥理作用
本品是治療/勃起功能障礙的口服`藥物。它是西地那非的枸櫞酸鹽，一種環磷酸鳥苷(cGMP)特異的 5 型磷酸二酯酶(PDE5)的選擇性抑制劑。
作用機制
陰莖勃起的生理機制涉及性刺激過程中陰莖海綿體內^一氧化氮(NO)的釋放。NO 激活鳥苷酸環化酶，導致環磷酸鳥苷(cGMP)水平增高，使得海綿體內平滑肌松弛，血液流入。西地那非對離體人海綿體無直接松弛作用，但能夠通過抑制海綿體內分解 cGMP 的 5 型磷酸二酯酶(PDE5)來增強一氧化氮(NO)的作用。當性刺激引起局部 NO 釋放時，西地那非抑制 PDE5可增加海綿體內 cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海綿體。在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。
體外實驗顯示西地那非對 PDE5具有選擇性。它對 PDE5的作用遠較對其他已知的磷酸二酯酶強(是對 PDE6作用的 10 倍，對 PDE1作用的 80 多倍、對 PDE2，PDE3，PDE4，PDE7，PDE8，PDE9，PDE10，PDE11作用的 700 多倍)。西地那非對 PDE5的選擇性大約為對 PDE3的 4000 倍，由于后者與心肌收縮力的控制有關，故該特點有重要的意義。西地那非對 PDE5的作用約是對 PDE6作用的 10 倍。PDE6是存在于視網膜中的一種酶，與視網膜的光轉化通路有關。西地那非對 PDE6的選擇性相對較低是它在高劑量或高血漿濃度時出現色覺異常的原因。
除人海綿體平滑肌外，在血小板、血管和內臟平滑肌以及骨骼肌內也發現低濃度的 PDE5存在。西地那非對這些組織中 PDE5的抑制，可能是其增強一氧化氮的抗血小板聚集作用(體外實驗)、抑制血小板血栓形成(體內實驗)以及舒張外周動靜脈(體內實驗)的基礎。
西地那非對勃起反應的作用：對器質性或心理性勃起功能障礙患者進行的 8 個雙盲、安慰劑交叉對照試驗中，經硬度計測量勃起硬度和持續時間發現：服用西地那非后，性刺激引起的勃起較安慰劑組有改善。大多數試驗在服藥后約 60 分鐘評估西地那非的藥效。經硬度計測量發現，勃起反應一般隨西地那非劑量和血漿濃度的增加而增強。一項測定藥效持續時間的試驗顯示，藥效可持續至 4 小時，但反應較 2 小時時弱。
西地那非對血壓的影響：健康男性志愿者單劑口服西地那非 100 mg，導致坐位血壓下降(收縮壓/舒張壓平均最大降幅 8.3/5.3 mmHg)。服藥后 1～2 小時坐位血壓下降最明顯，服藥后 8 小時則與安慰劑組無差別。25 mg、50 mg 或 100 mg 西地那非對血壓的影響相似，故在此劑量范圍內，這一作用與藥物劑量和血藥濃度無關。在同時服用硝酸酯類藥物的患者這種作用更大(見[禁忌])。 圖 1 健康志愿者坐位收縮壓較服藥前變化的均值
西地那非對心臟參數的影響
正常男性志愿者單劑口服本品至 100 mg，未發生有臨床意義的心電圖改變。
相關的研究提供了西地那非對心輸出量影響的資料。在一個小規模的開放性、非對照前期試驗中，8 位穩定性缺血性心臟病患者在 Swan-Ganz 導管監測下，分 4 次靜脈注射了總量為 40 mg 的西地那非。該試驗結果見表 4。靜息狀態下，患者的收縮和舒張血壓較基線時分別下降了 7％ 和 10％。靜息右心房壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓和心輸出量分別平均下降 28％、28％、20％ 和 7％。盡管此靜脈注射劑量下的血藥濃度較健康男性志愿者單劑口服 100 mg 西地那非的平均峰值血藥濃度高 2～5 倍，但上述患者運動時的血流動力學應答仍存在。
在一項血液動力學影響研究中，14 名嚴重冠狀動脈疾病(CAD)患者(至少一條冠狀動脈狹窄 ＞ 70％)單次口服 100 mg 西地那非后，平均靜息收縮壓和舒張壓分別比基線降低 7％ 和 6％。平均肺收縮壓降低 9％。未提示西地那非對心輸出量有影響，也不會損害通過狹窄冠狀動脈的血流，從而可改善(約 13％)腺苷誘導的冠狀動脈血流儲備(在狹窄動脈和對照動脈)。
在一項雙盲試驗中，144 例未接受長期口服硝酸鹽治療的勃起功能障礙伴運動限制性慢性心絞痛患者在進行運動試驗前 1 小時隨機給予單劑量安慰劑或 100 mg 西地那非。與服用單劑安慰劑相比，服用單劑 100 mg 西地那非的可評估患者在平板運動試驗中的持續時間達到有統計學意義的顯著延長(19.9 秒；95％ 置信區間：0.9～38.9 秒)。主要終點指標為可評價人群中限制性心絞痛發作的時間。西地那非組(N = 70)和安慰劑組的限制性心絞痛平均發作時間(通過基線調整)分別為 423.6 秒和 403.7 秒。這一結果證明西地那非對于主要終點的影響統計學上不劣于安慰劑。
在患有勃起功能障礙和動脈高壓并同時服用兩種或多種降壓藥的男性患者(N = 568)人群中開展了一項隨機、雙盲、安慰劑對照的靈活劑量研究(西地那非最大劑量為 100 mg)。西地那非可改善 71％ 男性的勃起情況，而安慰劑組僅為 18％；西地那非組 62％ 的性交嘗試獲得成功，而安慰劑組僅為 26％。不良事件發生率與在其他患者人群，以及服用 3 種或更多種降壓藥的受試者人群中觀察到的結果一致。
西地那非對視覺的影響：單劑口服 100 mg 和 200 mg 藥物后，經 Farnsworth-Munsell-100 色調檢查發現有一過性藍/綠顏色辨別異常，其發生與劑量相關；峰效應時間接近血藥濃度峰值時間。這一現象與該藥物對 PDE6的抑制作用一致。PDE6參與視網膜中的光傳導。研究表明，服用 2 倍于最大推薦劑量的藥物時，本品對視力、眼壓和視乳頭大小無影響。
在一項針對已確診患有早期年齡相關性黃斑部變性患者(n = 9)的安慰劑對照、交叉性研究中，西地那非(單劑，100 mg)耐受良好，并在視覺測試(視覺靈敏度、阿姆斯勒方格表、辨色能力、交通燈模擬、Humphrey 視野分析儀和光應力)中未發現顯著的臨床變化。
療效
已在最長為期 6 個月的 21 項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中評估西地那非的療效和安全性。有超過 3000 名 19～87 歲 ED 患者(包括器質性、心理性和混合性)服用西地那非。通過總體評估問題、勃起情況日記以及國際勃起功能指數問卷(IIEF，經驗證的性功能調查問卷)和伴侶調查問卷評估療效。
在全部 21 項研究以及長期擴展研究(為期 1 年)中，根據達到和維持性交所需勃起的能力，驗證了西地那非的療效。在固定劑量研究中，報告治療后勃起功能改善的患者比例分別為 62％(25 mg)、74％(50 mg)和 82％(100 mg)，而安慰劑組則為 25％。除了改善勃起功能外，IIEF 分析表明西地那非治療還可改善性高潮水平、提高性交滿意度和總體滿意度。
在所有研究中，報告西地那非有改善作用的患者中，59％ 為糖尿病患者，43％ 為根治性前列腺切除術患者，83％ 為脊髓損傷患者(安慰劑組則分別為 16％、15％ 和 12％)。