普諾安（安立生坦片） 5mg*10片*1板

必須由在肺動脈高壓治療方面有經驗的醫生決定是否開始本藥治療,并對治療過程進行監測。成人劑量起始劑量為空腹或進餐后口服5mg每日一次;如果耐受則可考慮調整為10mg每日一次。 藥片可在空腹或進餐后服用。不能對藥片進行掰半、壓碎、或咀嚼。沒有在肺動脈高壓患者中進行過高于10mg每日一次劑量的研究。在開始使用安立生坦治療前和治療的過程中要進行肝功能的監測(見[注意事項]部分)。 育齡期女性 女性只有在妊娠測試陰性、以及使用合適的避孕方法進行避孕的情況下才能接受治療。接受安立生坦治療的育齡期女性應該每月進行妊娠測試(見[禁忌]和[注意事項]部分)。 已存在的肝損害 目前尚無關于已存在的肝損害對安立生坦藥代動力學影響的研究。因為體內和體外證據都表明,安立生坦的清除很大程度上依賴肝臟代謝和膽汁排泄，因此肝臟損害預計會對安立生坦的藥代動力學產生明顯的影響。不建議中度或重度肝功能損害患者使用安立生坦。目前沒有關于安立生坦在已有輕度肝功能損害的患者中應用的資料;然而，在此類患者中安立生坦的暴露量可能會升高。 肝轉氨酶升高 其它內皮素受體拮抗劑( ERAs)與轉氨酶(AST, ALT)升高、肝毒性和肝衰竭病例相關。對于開始服用安立生坦后發生肝損傷的患者,應全面調查其肝損傷的誘因。如轉氨酶升高>5x ULN或轉氨酶升高還伴隨膽紅素>2x ULN,或伴有肝功能不全的癥狀或體征,并且可排除其他原因，則停用安立生坦。 與環孢素A合用 與環孢索A合用時,安立生坦的劑量應控制在5 mg每日一次以內(見[藥物相互作用]、[藥代動力學]部分)。

關鍵臨床研究的經驗 在480多名PAH患者中進行的臨床試驗評價了安立生坦的安全性。從臨宋試驗數據獲得的藥物不良反應(ADRs)按系統器官分類和發生頻率總結如下。發生頻率已經過安慰劑校正,定義為常見(≥1/100，<1/10)和不常見(≥1/1000,<1/100)。不良反應的發生頻率是基于臨床試驗經驗分類的,并非一定能反映正常臨床實踐中的不良事件發生頻率。 血液和淋巴系統異常 常見:貧血(血紅蛋白和/或紅細胞壓積下降) 免疫系統異常 不常見:過敏(如血管性水腫、皮疹) 神經系統異常 常見:頭痛 心臟異常 常見:心悸血管 功能異常 常見:潮紅 呼吸系統、胸和縱膈異常 常見:鼻充血、鼻竇炎、鼻咽炎 在使用安立生坦治療期間,鼻充血的發生率呈劑量相關性。 胃腸系統異常 常見:腹痛、便秘 全身性疾病和給藥部位各種反應 常見:液體潴留、外周性水腫 長期臨床研究的經驗 在500多名PAH患者中評價了安立生坦的長期安全性(>3個月)。根據非安慰劑對照臨床試驗數據確定的藥物不良反應如下。反應頻率定義為非常常見(≥1/10)和常見(≥1/100,<1/10)。 血液和淋巴系統異常 非常常見:貧血(血紅蛋白和/或紅細胞壓積下降) 免疫系統異常 常見:過敏(包括藥物過敏) 神經系統異常 非常常見:眩暈、頭痛; 心臟異常 非常常見:心悸 血管功能異常 非常常見:潮紅(包括潮熱) 呼吸系統、胸和縱膈異常 非常常見:鼻充血、鼻竇炎、鼻咽炎、呼吸困難(活動時呼吸困難) 胃腸系統異常 非常常見:腹痛(包括上腹痛和下腹痛)、惡心常見:嘔吐、便秘 皮膚及皮下組織類異常 常見:皮疹(紅斑性發疹、周身皮疹、斑狀皮疹、丘疹樣皮疹、皮疹瘙癢) 全身性疾病和給藥部位各種反應 非常常見:疲勞、液體潴留(包括體液超負荷)、外周性水腫常見:虛弱 眼器官異常 常見:視覺損害(包括視物模糊) 上市后經驗 除了在臨床研究中確定的不良反應外，在批準后的使用階段確定了下列不良反應。由于這些事件是自發報告的,來自于規模大小不詳的人群,因此無法估計其發生頻率。 血液及淋巴系統異常 未知:需要輸血的貧血 心臟異常 未知:心力衰竭(與液體潴留有關) 肝膽異常 常見:肝轉移酶升高 未知:肝損傷，自身免疫性肝炎 在使用安立生坦治療過程中;有報道發生自身免疫性肝炎(包括自身免疫性肝炎加重)和原因不明的肝損傷。 血管異常 未知:低血壓

在妊娠婦女中應用安立生坦可能會導致胎兒損害。安立生坦口服劑量分別在大鼠≥15 mg/kg/day以及在兔子≥7 mg/kg/day時有致畸作用;目前沒有關于更低劑量的研究。在兩個種屬動物中都可以觀察到下額硬腭和軟腭、以及心臟和大血管的畸形，以及胸腺和甲狀腺的形成障礙。致畸性是內皮素受體拮抗劑的一類作用。目前沒有關于在妊娠婦女中應用安立生坦的數據。 安立生坦禁用 于確實或可能已經懷孕的婦女。如果在妊娠期間應 用該藥,或在應用該藥的過程中懷孕，患者應該被告知可能會對胎兒產生的危害。 對于有生育能力的女性，在開始治療前必須排除妊娠,并且在治療過程中以及治療后1個月內都應該使用合適的避孕方法進行避孕,并建議用藥期間,每個月復查妊娠試驗，直至停止治療后4周。 特發性肺纖維化(IPF) 特發性肺纖維化(IPF)伴或不伴繼發性肺動脈高壓患者禁用安立生坦。 重度肝功能損害 對安立生坦、大豆或安立生坦片中任何一種輔料過敏者禁用。

本品應由有治療肺動脈高壓豐富經驗的醫生決定是否開始本藥治療,并對治療過程進行嚴格監測。處方本品之前應當閱讀本品的醫學信息手冊,并告知患者服用本品的注意事項。開始本品治療之前，患者應當先閱讀本品的醫學信息手冊(給患者部分)。 尚未在足夠數量的患者中進行研究以權衡本品治療WHOI級肺動脈高壓的獲益和風險。尚未在WHOIV級肺動脈高壓患者中確定本品作為單藥治療的療效。 育齡婦女:在開始治療前必須排除妊娠。首次使用本品治療前以及治療期間每月進行妊娠檢測。在發藥前確認是否完成了妊娠檢測。在治療過程中以及治療后1個月內都應該使用合適的避孕方法進行避孕。如在服用本品期間或停藥后30天內懷孕，與處方醫師聯系。 潛在的肝臟損害 應用內皮索受體拮抗劑( ERAs)可見肝酶升高。在開始安立生坦治療前應評估肝功能,如果轉氨酶(谷丙轉氨酶,ALT或谷草轉氨酶,AST)大于正常值上限的3倍，則不推薦使用安立生坦。 對于患有臨床意義的右心衰竭、既往患有肝臟疾病、既往轉氨酶升高或合并用藥可引起轉氨酶升高的患者,安立生坦治療中可能出現轉氨酶升高風險，根據臨床指征監測轉氨酶。 建議監測患者的肝損傷體征,必要時每月監測ALT和AST。如果患者發生持續、原因不明且有臨床意義的ALT和/或AST升高,或者ALT和/或AST的升高伴有肝損傷體征或癥狀(例如，黃疸),應停止安立生坦治療。 如果患者無肝損傷或黃疸癥狀，在肝酶異常消退之后,可考慮重新使用安立生坦。已知肺動脈高壓(PAH)患者會發生肝損傷和自身免疫性肝炎，特發性肺動脈高壓(IPAH)患者經常產生自身抗體。已報告多例使用安立生坦時發生了自身免疫性肝炎(包括可能的基礎自身免疫性肝炎加重)和肝損傷,尚不清楚安立生坦在這些事件中的作用。 因此，當單獨 使用安立生坦或與其他已知與肝損傷有 關的藥品合用時,應臨床 上觀察肝損傷的癥狀并慎重使用,因為尚不的楚安生生坦與這些藥物是否有疊加效應。肺動脈高壓(PAH)患者在開始安立生坦治療前和治療過程中,應優化其自身免疫性肝炎的管理。如果患者出現肝發體征或癥狀，或者已有自身免疫性肝炎惡化,應停用安立生坦。 血液學改變 在應用內皮素受體措抗劑(包括安立生坦)后曾觀察到血紅蛋白濃度及紅細胞壓積下降，也有-些導致貧血，有時需 要輸血的情況出現。這些指標的下降出現在開始安立生坦治療后的前幾同,交后則保持穩定。在為期12周的安慰劑對照研究中,接受安立生坦治療的患者在治療結束時的血紅蛋白與基線時相比平均下降0.8g/dL。在3期關鍵臨宋研究的長期開放延長研究，為期4年安立生坦治療期間，血紅蛋白濃度與基線時相比平均下降0.9~12g/dL。 有7％接受安立生坦治療的患者(其中40％的患者每日劑量為10mg)出現血紅蛋白明顯下降(與基線相比降低幅度>15％，并且絕對值低于正常值低限)，而與之相比安慰劑組僅有4％的患者發生此類情況。目前尚不清楚導致血紅蛋白下降的原因,但它 似乎不是由于出血或溶血所致。 應在開始安立生坦治療前、開始治療后第1個月、以及隨后定期檢測血紅蛋白。如果患者伴有臨床意義的貧血,則不推薦使用安立生坦治療。如果患者在治療過程中出現有臨床意義的貧血、并且排除了其它誘因，則應考慮停止安立生坦治療。液體潴留外周性水腫是內皮素受體拮抗劑類藥物的一種已知效應，同時它也是肺動脈高壓和肺動脈高壓惡化的臨床結果。在安慰劑對照研究中，與安慰劑組相比，接受5或10mg安立生坦治療的患者外周性水腫的發生率更高(見[不良反應]部分)。大部分水腫的嚴重性為輕至中度。 此外，目前已有關于肺動脈高壓患者在使用安立生坦治療后的幾周內發生液體潴留的上市后報告?；颊咝枰褂美騽⑾拗埔后w攝人，或者，在某些情況下還因為心功能衰竭失代償而需要住院治療。如果患者之前出現過體液超負荷,則應在使用安立生坦之前進行適當的臨床處理。 如果有臨床意義的液體潴留進一步發展(伴或不伴體重增加),應該開展進--步的評估以明確病因(如安立生坦或潛在心衰)，在必要的時候進行特殊治療或中斷安立生坦治療。 精子計數下降 為期6個月的另一種內皮素受體拮抗劑(波生坦)研究評估了藥物對舉丸功能的影響，受試者為25名患有WHO功能I級和IV級肺動脈高壓并且基線精子計數正常的男性患者。使用波生坦治療3或6個月后,有25％的患者精子計數下降了至少50％。其中一名患者在3個月時發生了明顯的精子減少,并且在隨后6周的2次隨訪中所檢測的精子計數仍然很低。停止波生坦治療后兩個月，精子計數恢復到基線水平。在22名完成6個月治療的患者中,精子計數維持在正常范圍內，并且沒有觀察到精子形態、精子活動力、或者激素水平的變化。根據這些關于內皮素受體拮抗劑的發現和臨床前數據(見[藥理毒理]部分),不能排除如安立生坦類的內皮素受體拮抗劑會對精子發生產生不良效應。 肺靜脈閉塞性疾病 如果患者在接受血管擴張藥(如內皮素受體拮抗劑)治療的初始階段出現急性肺水腫,則應考慮肺靜脈閉塞性疾病的可能性,如確診,應停用本品。 本品含有乳糖,有罕見的半乳糖耐受遺傳問題,乳糖酵素缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障礙的患者不要服用此藥。

體外研究 用人類肝臟組織進行的研究表明,安立生坦由CYP3A、CYP2C19、5‘-二磷酸葡萄糖基轉移酶(UGTs)、1A9S、2B7S以及1A3S進行代謝。體外實驗提示，安立生坦是有機陰離子轉運蛋白(OATP)的底物,同時也是P-gp的底物(而非抑制劑)。 體內研究 安立生坦與下述藥物聯合應用不會導致有臨床意義的安立生坦暴露量改變:.酮康唑 奧美拉唑 昔多芬 西地那非或他達拉非 =利福平 聯合應用安立生坦不會導致下述藥物暴露量的改變: 華法令 地高辛 昔多芬 西地那非或他達拉非 乙炔雌二醇/炔諾酮 環孢素A 一項在健康受試者中進行的臨床試驗顯示,10mg安立生坦穩態劑量不會對復合口服避孕藥( Ortho-Novum 1/35)中乙炔雌二醇或炔諾酮成分的單劑藥代動力學產生顯著影響。根據此項藥代動力學研究,安立生坦預計不會對雌激素或黃體酮類避孕藥的暴露產生影響。 與環孢素A(P-gp和OATP的抑制劑)合用后,安立生坦在健康志愿者中的穩態血藥濃度提高2倍。因此，如果與環孢素A合用,安立生坦的給藥劑量應控制在5mg每天一次以內(見[用法用量]部分)。未觀察到安立生坦對環孢素A的暴露產生有臨床意義的影響(見[藥代動力學]部分)。 健康志愿者首次合并使用安立生坦和利福平(OATP的抑制劑, CYP3A和2C19的強誘導劑,P-gp和UGTs的誘導劑)后,安立生坦的暴露量一過性升高(約2倍)。 然而，在用藥后第7天，利福平的穩定給藥對安立生坦的暴露量無臨床相關影響。因此，與利福平合用時,無須調整安立生坦的給藥劑量(見(藥代動力學]部分)。

藥理作用 內皮素-1(ET-1)是一種有效的自分泌和旁分泌肽。兩種受體亞型( ET、和ET:)共同調節ET-1在血管平滑肌和內皮細胞中的作用。ET、的主要作用是血管收縮和細胞增殖，而ETB的主要作用是血管舒張、抑制增殖、以及清除ET-1。 在患有肺動脈高壓的患者中,血漿ET-1的濃度增高了10倍，并且與右心房平均壓力的增加和疾病的嚴重程度相關。肺動脈高壓患者肺組織中ET-1和ET-1mRNA濃度增加9倍，主要集中在肺動脈內皮細胞。這些發現提示ET-1可能在肺動脈高壓的發病和進展中起重要作用。 安立生坦是一種與ET高度結合(Ki=0.011 nM)的受體拮抗劑，與ET.相比對ET、有高選擇性(>4000-倍) ,有關對ETA高選擇性的臨未影響未知。 在一項隨機、陽性和安慰劑對照、平行組研究中，健康受試者被分為三組,第- -組先服用安立生坦10mg每日一次，然后增至每日一次服用40mg;第二組先服用安慰劑，然后改為每日一次服用400mg莫西沙星;第三組僅服用安慰劑。安立生坦10mg每日一次對QTc間期未見明顯影響。安立生坦40mg則會延長平均QTc,Tmax為Sms,95％ 可信區間上限為9ms。對于那些每日服用安立生坦5-10mg、并且沒有同時使用代謝抑制劑的患者,預計不會出現明顯的QTc延長。 毒理研究 遺傳毒性: 安立生坦人淋巴細胞染色體畸變試驗結果陽性,Ames試驗、大鼠體內微核試驗(DNA合成檢測法)結果均為陰性。 生殖毒性: 嚙齒類動物長期給予內皮索受體拮抗劑可能會導致睪丸小管萎縮和生育力受損。大鼠經口給予安立生坦≥10 mg/kg/天[人最大推薦劑量(MRHD)的8倍)兩年，可見睪丸小管變性;小鼠經口給予安立生坦≥50 mg/kg/天(MRHD的28倍)兩年,可見睪丸損害發病率升高。在生育力試驗中，雄性大鼠經口給予安立生坦≥50 mg/kg/天(MRHD的236倍),可見對精子計數、精子形態交配能力和生育力的影響;安立生坦>10mg/kg/天時,未見對生育力明顯影響，可見對精子的影響以及睪丸組織病理改變，大鼠圍產期經口給予安立生坦可導致新生鼠生存率下降(中高劑量),并且影響新生鼠睪丸的大小和成熟度(高劑量)，按照體表面積推算，低、中、高劑量分別為臨床最大口服劑量( 10mg)的17、51和170倍。 致癌性: 為期達兩年的經口給藥致癌性試驗,大鼠給藥初始劑量為10 .30和60mg/kg/天,按照體表面積推算，為MRHD的8-48倍;小鼠給藥初始劑量為50、150、和250mg/kg/天，為MRHD的28-140倍。在大鼠，因其對生存率的影響，中高劑量在第51周時分別將劑量降為20和40mg/kg/天,高劑量組雄性和雌性分別在第69和第93周時停藥。雄性大鼠中劑量組皮膚/皮下良性基底細胞瘤和基底細胞癌的合并發生率(高劑量組不納人分析)、高劑量組雄性動物乳腺纖維腺瘤發生率升高。在小鼠,高劑量組在第39周時劑量降至150 mg/kg/天,并在第96周(雄性)或第76周(雌性)時停藥。小鼠各給藥組未見與給藥相關的腫瘤發生率增加。

藥物代謝動力學 安立生坦(S-安立生坦)在健康受試者中的藥代動力學是與劑量成比例的。目前對安立生坦的絕對生物利用度尚不清楚。安立生坦的吸收很迅速,在健康受試者和肺動脈高壓患者中的峰濃度都出現在口服后2小時左右。進食不會影響藥物的生物利用度。體外研究表明，安立生坦是P-gp的底物。安立生坦與血漿蛋白的結合非常緊密(99％)。安立生坦的清除主要通過非腎臟途徑，但代謝和膽道清除的相對貢獻目前還不是十分明確。在血漿中, 4-羥甲基安立生坦的AUC約占母體AUC的4％。在體內S-安立生坦向R-安立生坦的轉化是微不足道的。安立生坦在健康受試者和肺動脈高壓患者的平均口服清除率分別為38mL/min和19mL/min。雖然安立生坦的終末半衰期為15小時，但穩態時安立生坦的平均谷濃度約為平均峰濃度的15％，而在長期每日給藥后的累積因子約為1.2 ,這提示了安立生坦的有效半衰期約為9小時。記小體外數據表明濃度不超過300μM的安立生坦不會顯著抑制UGT1A1、UGT1A6、UGT1A9、UCT2B7和細胞色素P450酶1A2、2A6.2B6、2C8、2C9、2C19、2D6、2E1、3A4的活性。此外，體外研究還表明濃度不超過100μM的安立生坦不會抑制P_糖蛋白(P-gp)、乳腺癌受體蛋白(BCRP)、多藥耐藥蛋白同工型-2(MRP2)或膽鹽輸出泵(BSEP),另外還顯示安立生坦對OATP1B3和?；悄懰徕c共轉運體(NTCP)有弱體外抑制作用,IC50值分別為47μM、45μM和100μM。而且,安立生坦不會誘導MRP2、P-gp和BESP。根據體外研究數據，預期臨床相關濃度的安立生坦對通過BSEPBCRP、P-gp、MRP2 OATP1B1/3或NTCP的體外轉運幾乎無影響。 在健康受試者中研究了環孢素A重復給藥(100-150mg每日兩次)對安立生坦穩態藥代動力學(5mg每日一次)的影響，和安立生坦重復給藥(5mg每日一次)對環孢素A穩態藥代動力學(100 - 150 mg每日兩次)的影響。安立生坦的Cmax和AUC在多次給予環孢素A后均增加(分別為48％和121％)?；谶@些變化，當環孢素A與安立生坦合用時,安立生坦的給藥劑量應控制在5mg每日一次以內(見[用法用量]部分)。但是,重復給予安立生坦對環孢素A的暴露沒有臨床相關影響，因此合用時環孢素A的劑量:無需調整。 在健康受試者中研究了利福平(600mg每日一次)急性和重復給藥對安立生坦(10mg每日一次)穩態藥代動力學的影響。在利福平初始給藥階段，安立生坦的AUCon出現一過性升高(第一.次和第一次給予利福平后分別增加87％和79％)。但是，利福平給藥7天后對安立生坦的暴露就不再有任何臨床相關影響。因此安立生坦與利福平合用時無需調整劑量。 特殊人群 腎功能損害 了腎功能損害對安立生坦藥代動力學的影響:已經應用人群藥代動力學方法在肌酐清除率介于20到150mL/min的肺動脈高壓患者中進行了驗證。輕到中度腎功能損害對安立生坦的暴露不會產生明顯的影響。因此，在輕到中度腎功能受損的患者中無需對安立生坦的暴露不會產生明顯的影響。目前尚無安立生坦在重度腎功能受損患者中應用的數據,重度腎功能受損患者(肌酐清除率<30 mL/min)應慎用本品。 目前尚無關于血液透析對安立生坦分布的研究。 肝臟損害 目前尚無關于已存在的肝損害對安立生坦藥代動力學影響的研究。因為體內和體外證據都表明,安立生坦的清除很大程度上依賴肝臟代謝和膽汁排泄，因此肝臟損害預計會對安立生坦的藥代動力學產生明顯的影響。不建議中度或重度肝功能損害患者使用安立生坦。目前沒有關于安立生坦在已有輕度肝功能損害的患者中應用的資料;然而，在此類患者中安立生坦的暴露量可能會升高。 肝轉氨酶升高 其它內皮素受體拮抗劑(ERAs)與轉 氨酶(AST, ALT)升高、肝毒性和肝衰竭病例相關。對于開始服用安立生坦后發生肝損傷的患者,應全面調查其肝損傷的誘因。如轉氨酶升高>5x ULN或轉氨酶升高還伴隨膽紅素>2x ULN ,或伴有肝功能不全的癥狀或體征,并且可排除其他原因，則停用安立生坦。 基于采用臨床試驗中接受安立生坦治療患者數據而建立的最終群體藥代動力學模型,通過評價總膽紅素可以發現安立生坦CLF和肝功能之間有顯著關系。但是，總膽紅素的改變量卻相對較小。