初始治療 ：體重不足70公斤的兒童和青少年用量 - 開始時(shí)，鹽酸托莫西汀的每日總劑量應(yīng)約為0.5 mg/kg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為1.2 mg/kg，可每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。劑量超過1.2 mg/kg/日未顯示額外的益處。 對(duì)兒童和青少年，每日最大劑量不應(yīng)超過1.4 mg/kg或100 mg，選其中較小的一個(gè)劑量。 體重超過70公斤的兒童、青少年和成人用量 - 開始時(shí)，鹽酸托莫西汀每日總劑量應(yīng)為40 mg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為80 mg，每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。在繼續(xù)使用2-4周后，如仍未達(dá)到最佳療效，每日總劑量最大可以增加到100 mg，沒有數(shù)據(jù)支持在更高劑量下會(huì)增加療效。 對(duì)體重超過70 kg的兒童和青少年以及成人，每日最大推薦總劑量為100 mg。 維持/長期治療 ：還沒有對(duì)照試驗(yàn)的資料提示ADHD患者應(yīng)使用多長時(shí)間的鹽酸托莫西汀。不過通常認(rèn)為，ADHD可能需要長期的藥物治療。如果醫(yī)生選擇長期使用鹽酸托莫西汀，應(yīng)定期再評(píng)價(jià)長期治療對(duì)患者的有效性。 鹽酸托莫西汀可與食物同服或分開服。 尚未系統(tǒng)評(píng)價(jià)單次服藥劑量超過120 mg或每日總劑量超過150 mg的安全性。 肝功能損傷患者的劑量調(diào)節(jié) - 伴肝功能不全（HI）的ADHD患者的劑量調(diào)節(jié)建議如下 ：中度HI患者（Child-Pugh Class B），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量（對(duì)不伴HI的患者）的50％。重度HI患者（Child-Pugh Class C），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量的25％（見藥代動(dòng)力學(xué)項(xiàng)下特殊人群）。 與強(qiáng)CYP 2D6抑制劑聯(lián)合使用的劑量調(diào)節(jié) -服用強(qiáng)CYP 2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重不足70公斤的兒童和青少年，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為0.5 mg/kg/日；只有當(dāng)4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性時(shí)，才增加至通常的目標(biāo)劑量1.2 mg/kg/日。 服用強(qiáng)CYP 2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重超過70公斤的兒童、青少年和成年人，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為40 mg/日，如果4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性，僅可增加至通常的目標(biāo)劑量80 mg/日。 停止治療時(shí)，不需逐漸減量。

鹽酸托莫西汀已經(jīng)在2067名ADHD的兒童或青少年和270名ADHD的成人中進(jìn)行了臨床研究。在ADHD臨床試驗(yàn)中，169名患者的治療時(shí)間超過1年，526名患者的治療時(shí)間超過6個(gè)月。 下表的數(shù)據(jù)和內(nèi)容不適于在一般的醫(yī)療實(shí)踐中預(yù)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生率，因?yàn)榛颊叩奶攸c(diǎn)和其它因素與臨床試驗(yàn)中的不同。同樣，所引用的不良反應(yīng)的發(fā)生率也不能與使用其他治療方法、手段或眼瞼的臨床研究的數(shù)據(jù)相比較。所引用的數(shù)據(jù)為處方醫(yī)生估計(jì)藥物和非藥物因素對(duì)研究人群中不良事件發(fā)生率的相對(duì)影響提供一些基礎(chǔ)。 兒童和青少年臨床試驗(yàn) ：在兒童和青少年研究中，因不良時(shí)間中止治療的原因 - 在短期兒童和青少年安慰劑對(duì)照研究中，有3.5％（15/427）在托莫西汀治療組和1.4％（4/294）在安慰劑組患者因不良事件中止了治療。在所有的研究中（包括開放和長期研究），5％的強(qiáng)代謝（EM）患者和7％的弱代謝（PM）患者因?yàn)椴涣际录兄沽搜芯俊Ｔ诮邮茺}酸托莫西汀治療的患者中，造成1個(gè)以上的患者中止治療的原因?yàn)楣粜袨椋?.5％，N=2），易激惹（0.5％，N=2），嗜睡（0.5％，N=2）和嘔吐（0.5％，N=2）。 在兒童和青少年短期安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中常見的不良事件 - 下表中列出了在每日2次治療研究中，鹽酸托莫西汀組最常見（發(fā)生率2％或以上）但在安慰劑組不常見（在鹽酸托莫西汀治療組中的發(fā)生率高于安慰劑組）的不良事件，與每日1次治療的結(jié)果相近。除下表中列出的在每日2次和每日1次中均可見的不良事件，在接受鹽酸托莫西汀治療中，最常見的不良事件（發(fā)生率在5％或以上和至少為在安慰劑患者中發(fā)生率的2倍，在每日2次或每日1次劑量組） ：消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲不振、眩暈和情緒波動(dòng)。 在兒童和青少年短期（9周以內(nèi)，每日2次給藥）研究中，與接受鹽酸托莫西汀治療相關(guān)的常見不良事件 ：鹽酸托莫西汀組N=340，安慰劑組N=207。 胃腸道癥狀 ：上腹痛20％（安慰劑組為16％） ；便秘3％（安慰劑組為1％） ；消化不良4％（安慰劑組為2％） ； 嘔吐11％（安慰劑組為9％）。 感染 ：耳部感染3％（安慰劑組為1％） ；流感3％（安慰劑組為1％）。 體檢 ：體重減輕2％（安慰劑組為0％）。 代謝和營養(yǎng)癥狀 ：食欲減退14％（安慰劑組為6％）。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：頭暈（特別是眩暈）6％（安慰劑組為3％） ；頭痛27％（安慰劑組為25％） ；嗜睡7％（安慰劑組為5％）。 精神癥狀 ：哭2％（安慰劑組為1％） ；煩躁8％（安慰劑組為5％） ；情緒波動(dòng)2％（安慰劑組為0％）。 呼吸、胸和縱隔癥狀 ：咳嗽11％（安慰劑組為7％） ；鼻液溢4％（安慰劑組為3％）。 皮膚和皮下組織癥狀 ：皮炎4％（安慰劑組為1％）。 這些事件至少由2％以上使用托莫西汀治療的患者報(bào)告，并且比用安慰劑者多。下列不良事件不符合這一標(biāo)準(zhǔn)，但與安慰劑組相比，托莫西汀組有更多患者報(bào)告這些不良事件，而且可能與托莫西汀治療有關(guān) ：厭食、血壓升高、早醒、興奮、瞳孔擴(kuò)大、竇性心動(dòng)過速、多淚。下列不良事在使用托莫西汀的患者中至少有2％的報(bào)告，并且相等于或少于安慰劑組 ：關(guān)節(jié)痛、病毒所致的胃腸炎、失眠、咽喉痛、鼻充血、鼻咽炎、瘙癢、竇充血、上呼吸道感染。 下列不良事件在PM患者的發(fā)生率至少2％，而且或是等于或是發(fā)生頻率相對(duì)于EM患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ：食欲下降（23％PM、16％EM） ；失眠（13％PM、7％EM） ；鎮(zhèn)靜狀態(tài)（4％PM、2％EM） ；抑郁（6％PM、2％EM） ；震顫（4％PM,1％EM） ；早醒（3％PM、1％EM） ；瘙癢（2％PM、1％EM） ；瞳孔擴(kuò)大（2％PM,1％EM）。 成人臨床試驗(yàn) ：成人短期安慰劑對(duì)照研究中，因不良事件中止治療的原因 - 在短期的安慰劑對(duì)照研究中，因不良事件中止治療的，在接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有8.5％（23/270）,安慰劑組有3.4％（9/266）。接受鹽酸托莫西汀治療的患者，造成1個(gè)以上的患者中止治療的原因?yàn)槭撸?.1％，N=3） ；胸痛（0.7％，N=2） ；心悸 （0.7％，N=2） ；尿潴留（0.7％，N=2）。 在成人短期安慰劑研究中常見的不良事件 - 下表中列出了與鹽酸托莫西汀治療相關(guān)的常見不良事件（發(fā)生率2％或以上），但在安慰劑組不常見（在鹽酸托莫西汀治療組中的發(fā)生率高于安慰劑治療組）的不良事件。在接受鹽酸托莫西汀治療中最常見的不良事件（發(fā)生率在5％或以上或至少為安慰劑組患者發(fā)生率的2倍）：便秘、口干、惡心、食欲下降、頭暈、失眠、性欲降低、射精障礙、無力、排尿不暢、和/或尿潴留和/或排尿困難和痛經(jīng)。 在成人短期（達(dá)10周）研究中，與接受鹽酸托莫西汀治療相關(guān)的常見不良事件（：鹽酸托莫西汀組N=269 ；安慰劑組N=263） ： 心臟癥狀 ：心悸4％（安慰劑組為1％）。 胃腸道癥狀 ：便秘10％（安慰劑組為4％） ；口干21％（安慰劑組為6％） ；消化不良6％（安慰劑組為4％） ；腹脹2％（安慰劑組為1％） ；惡心12％（安慰劑組為5％）。 全身癥狀和給藥部位癥狀 ：疲勞和/或嗜睡7％（安慰劑組為4％） ；發(fā)熱3％（安慰劑組為2％） ；寒戰(zhàn)3％（安慰劑組為1％）。 感染 ：鼻竇炎6％（安慰劑組為4％）。 體檢 ：體重下降2％（安慰劑組為1％）。 代謝和營養(yǎng)癥狀 ：食欲減退10％（安慰劑組為3％）。 肌肉骨骼、結(jié)締組織和骨癥狀 ：肌痛3％（安慰劑組為2％）。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：頭暈6％（安慰劑組為2％） ；頭痛17％（安慰劑組為17％） ；失眠和/或中段失眠16％（安慰劑組為8％） ；感覺異常4％（安慰劑組為2％） ；竇性頭痛3％（安慰劑組為1％） 。 精神癥狀 ：多夢(mèng)4％（安慰劑組為3％） ；性欲減退6％（安慰劑組為2％） ；睡眠障礙4％（安慰劑組為2％）。 腎臟和泌尿系統(tǒng)癥狀 ：排尿不暢和/或尿潴留和/或排尿困難8％（安慰劑組為0％）。 生殖系統(tǒng)和乳房癥狀 ：痛經(jīng)7％（安慰劑組為3％） ；射精失敗和/或射精障礙5％（安慰劑組為2％）；勃起障礙7％（安慰劑組為1％）；陽萎3％（安慰劑組為0％）；月經(jīng)延遲2％（安慰劑組為1％）；月經(jīng)紊亂3％（安慰劑組為2％）；月經(jīng)不規(guī)律2％（安慰劑組為0％）；性高潮異常2％（安慰劑組為1％）；前列腺炎3％（安慰劑組為0％）。 皮膚和皮下組織癥狀 ：皮炎2％（安慰劑組為1％）；多汗4％（安慰劑組為1％）。 血管癥狀 ：潮熱3％（安慰劑組為1％）。 以上事件至少由2％以上使用托莫西汀治療的患者報(bào)告，并且多于安慰劑組。以下不良事件不符合這一標(biāo)準(zhǔn)，但與安慰劑組相比，托莫西汀組有更多患者報(bào)告這些不良事件，且可能與托莫西汀治療有關(guān) ：早醒、末梢冷、心動(dòng)過速。以下的不良事至少2％接受托莫西汀治療的患者有報(bào)告，并且相等于或少于安慰劑組 ：上腹痛、關(guān)節(jié)痛、背痛、咳嗽、失眠、腹瀉、流感、興奮、鼻咽炎、咽喉痛、上呼吸道感染、嘔吐。 有關(guān)生殖系統(tǒng)和乳房癥狀，分別基于所有男性（鹽酸托莫西汀組，N=174 ；安慰劑組，N=172），或基于所有女性（鹽酸托莫西汀組，N=95；安慰劑組，N=91）。 男性和女性的性功能障礙 - 托莫西汀在一些患者中引起性功能受損。性欲和性行為的改變、性滿意度在大多數(shù)研究中沒能夠得到很好的評(píng)價(jià)，因?yàn)榛颊吆歪t(yī)生不愿意就以上問題進(jìn)行討論。因此，引證在說明書中的對(duì)不愉快的性體驗(yàn)和性行為發(fā)生率的評(píng)價(jià)可能會(huì)低于實(shí)際的發(fā)生率。以下列出的是在安慰劑對(duì)照研究中，接受鹽酸托莫西汀治療的至少有2％的成人患者報(bào)告的性方面不良事件發(fā)生率 ： 勃起障礙（僅男性）7％（安慰劑組為1％） ；陽萎（僅男性）3％（安慰劑組為0％） ；性高潮異常2％（安慰劑組為1％）。 沒有對(duì)接受鹽酸托莫西汀治療出現(xiàn)性障礙進(jìn)行充分的和規(guī)范的對(duì)照調(diào)查研究。盡管很難知道鹽酸托莫西汀用藥導(dǎo)致性功能障礙的明確的危險(xiǎn)性，醫(yī)生應(yīng)常規(guī)地調(diào)查這方面的可能的不良反應(yīng)。 以下列出上市后自發(fā)報(bào)告的不良事件/反應(yīng)和其相應(yīng)的報(bào)告率。 心血管系統(tǒng) - 極少（發(fā)生率<0.01％） ：QT間期延長，暈厥。 血管異常 - 很少見（<0.01％） ：周圍血管不穩(wěn)定性和/或雷諾氏現(xiàn)象（已有疾病新的發(fā)作或加劇）。

對(duì)血壓和心率的影響 - 因?yàn)辂}酸托莫西汀可使血壓和心率增高，因此，患高血壓、心動(dòng)過速或心血管或腦血管的疾病患者應(yīng)注意。在治療前、鹽酸托莫西汀劑量增加時(shí)和治療中應(yīng)定期測(cè)量脈搏和血壓。 在兒科安慰劑對(duì)照研究中，相對(duì)于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的患者出現(xiàn)平均心率加快6次/分鐘。在停藥之前的最終研究觀察中，相對(duì)于安慰劑組0.5％（?04），3.6％（12/335）接受鹽酸托莫西汀治療的患者心率增快25次/分鐘，心率至少為110次/分鐘。沒有兒科病例超過1次出現(xiàn)心率增快至少25次/分鐘和心率至少在110次/分鐘。相對(duì)于安慰劑組的0.5％（?07），心動(dòng)過速被認(rèn)為是這些兒科患者的1.5％（5/340）的不良事件。平均的心率增快在強(qiáng)代謝（EM）患者為6.7次/分種，在弱代謝（PM）患者中為10.4次/分鐘。 與安慰劑組相比，接受鹽酸托莫西汀治療的兒科患者的收縮壓和舒張壓平均增高1.5 mmHg。在停藥之前的最終研究觀察中，相對(duì)于安慰劑組的3.0％（6/197），6.8％（22/324）接受鹽酸托莫西汀的兒科患者具有高收縮壓。相對(duì)于安慰劑組的3.6％（7/197），高收縮壓在接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有8.6％（28/324）為2次或更多。在停藥之前的最終研究觀察中，相對(duì)于安慰劑組0.5％（?00），接受鹽酸托莫西汀治療的兒科患者有2.8％（9/326）出現(xiàn)高舒張壓。出現(xiàn)2次或以上高舒張壓的，在安慰劑組為1.5％（3/200），接受鹽酸托莫西汀治療的患者為5.2％（17/326）。（高收縮壓和舒張壓值是依據(jù)超過95th美國國家高血壓評(píng)價(jià)工作組關(guān)于在兒童和青少年中高血壓控制中定義的按年齡、性別和身高百分率分層的百分率而定。） 在成人的對(duì)照研究中，相對(duì)于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的患者心率平均增快5次/分鐘。心動(dòng)過速被認(rèn)為是一種不良事件，在安慰劑組為0.8％（2/263），在托莫西汀治療組為3％（8/269）。 相對(duì)于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的成人患者收縮壓平均增高約3 mmHg，舒張壓平均增高約1 mmHg。在停藥之前的最終研究觀察中，安慰劑組有1.2％（3/256），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有1.9％（5/258）收縮壓≥150 mmHg ；安慰劑組有0.4％（?57），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有0.8％（2/257）舒張壓≥100 mmHg。沒有發(fā)現(xiàn)成人患者有高收縮壓或舒張壓超過1次。 在使用鹽酸托莫西汀的患者中有出現(xiàn)直立性低血壓的報(bào)道。在短期兒童和青少年對(duì)照研究中，相對(duì)于安慰劑組有0.5％（?07），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有1.8％（6/340）出現(xiàn)體位性低血壓癥狀。使用鹽酸托莫西汀應(yīng)注意可能使患者出現(xiàn)低血壓。 對(duì)排尿的影響 - 在成人ADHD對(duì)照研究中，相對(duì)于安慰劑組的0％（0/263），接受托莫西汀治療的患者中有3％（7/269）出現(xiàn)尿潴留，3％（7/269）出現(xiàn)排尿不暢。因?yàn)槟蜾罅粲?名成人患者退出托莫西汀對(duì)照研究，而安慰劑組沒有。出現(xiàn)尿潴留和排尿不暢認(rèn)為與托莫西汀有潛在的關(guān)聯(lián)。 對(duì)生長發(fā)育的影響 - 在幾個(gè)開放試驗(yàn)中將受試者體重和身高的變化與標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，從而總結(jié)出鹽酸托莫西汀膠囊對(duì)生長發(fā)育的長期影響。一般來說，在經(jīng)過最初的9-12個(gè)月的治療之后，患者的體重和身高的增長落后于根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人群預(yù)計(jì)的值。當(dāng)治療達(dá)3年時(shí)，體重的增長開始回彈，平均增長17.9公斤，比根據(jù)基線數(shù)據(jù)的預(yù)計(jì)值高0.5公斤。身高方面，在經(jīng)過12個(gè)月的治療之后，身高的增長趨于穩(wěn)定，治療達(dá)3年時(shí)，患者身高平均增長19.4厘米，比根據(jù)基線數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)值低0.4厘米。（見下圖1） 這種生長模式大致相同，與患者接受治療時(shí)的發(fā)育程度無關(guān)。尚未進(jìn)入青春期的兒童患者（女孩8歲以下，男孩9歲以下）接受治療3年后體重平均增長2.1公斤，身高平均增長1.2厘米，低于預(yù)計(jì)值 ；已經(jīng)處于青春期（女孩8-13歲，男孩9-14歲）或青春期后期（女孩13歲以上，男孩14歲以上）的兒童患者接受治療3年后體重和身高的平均增長值接近或超過預(yù)計(jì)值。 對(duì)于快代謝和慢代謝的患者（EMs，PMs），生長發(fā)育的模式相似。接受治療2年后，慢代謝患者的體重和身高分別比預(yù)計(jì)值少2.4公斤和1.1厘米，快代謝患者的體重和身高分別比預(yù)計(jì)值少0.2公斤和0.4厘米。 在短期對(duì)照試驗(yàn)中（9周以內(nèi)），接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者體重平均減少0.4公斤，身高平均增長0.9厘米，而接受安慰劑的患者體重平均增長1.5公斤，身高平均增長1.1厘米。在1項(xiàng)固定劑量對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)于對(duì)照組，0.5毫克/公斤/日劑量組，1.2毫克/公斤/日劑量組和1.8毫克/公斤/日劑量組，分別各有1.3％,7.1％,19.3％和29.1％的患者體重減少3.5％。 在鹽酸托莫西汀膠囊的治療過程中必須對(duì)患者的生長發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 攻擊行為或敵意 - 在兒童和青少年的ADHD患者中容易觀察到攻擊行為或敵意，并且已經(jīng)在臨床試驗(yàn)和上市后旨在治療ADHD的一些用藥經(jīng)歷中有所報(bào)道。盡管尚沒有明確的證據(jù)顯示鹽酸托莫西汀會(huì)導(dǎo)致攻擊行為或敵意，但在兒童和青少年的臨床試驗(yàn)中，與安慰劑相比，用鹽酸托莫西汀后產(chǎn)生攻擊行為或敵意的發(fā)生率較大（總的風(fēng)險(xiǎn)比是1.33 - 沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。應(yīng)注意監(jiān)察ADHD患者接受治療后其攻擊行為或敵意是否惡化。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ：不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。 CYP 2D6代謝 - 服用鹽酸托莫西汀后，相對(duì)于CYP 2D6強(qiáng)代謝（EM）者，弱代謝（PM）者的AUC會(huì)高10倍，最大血漿濃度會(huì)高5倍。大約7％的高加索人為PM。實(shí)驗(yàn)室檢查能夠鑒定CYP 2D6PM。在PM的血漿水平與給予CYP 2D6強(qiáng)抑制劑后相近。在PM中高的血漿水平會(huì)導(dǎo)致服用鹽酸托莫西汀后的不良反應(yīng)率較高（見不良反應(yīng)）。

任何人考慮在兒童或青少年中使用鹽酸托莫西汀膠囊，必須對(duì)其使用的風(fēng)險(xiǎn)和臨床的需要進(jìn)行權(quán)衡（參見關(guān)于自殺觀念的警告項(xiàng)以及各種警告）。 鹽酸托莫西汀對(duì)年齡小于6歲的兒科患者的安全性和療效尚未確定。尚未對(duì)鹽酸托莫西汀治療9周以上的療效和1年以上的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 在年輕大鼠中進(jìn)行了托莫西汀對(duì)成長、神經(jīng)行為和性發(fā)育影響的評(píng)價(jià)研究。管飼法，從大鼠出生后早期（10天大）貫穿至成年，給予托莫西汀1、10和50 mg/kg/日（以 mg/m2為單位計(jì)算，分別約為人最高劑量的0.2、2和8倍）。觀察到，陰道不閉合（所有劑量）和包皮分離（10和50 mg/kg）的輕度延遲，附睪重量和精子數(shù)輕度減少（10和50 mg/kg）和黃體的輕度減少（50 mg/kg），但不影響生育力和生殖行為。在50 mg/kg組出現(xiàn)切牙長出的輕度延遲。在15天大（雄性10和50 mg/kg，雌性50 mg/kg）和30天大（雌性50 mg/kg）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)活力的輕度增強(qiáng)，但在60天大沒有觀察到。對(duì)學(xué)習(xí)和記憶試驗(yàn)沒有影響。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)人類的意義還不知道。

舒喘靈 - 給予正在系統(tǒng)給藥（口服或靜脈注射）舒喘靈（或其他β2激動(dòng)劑）的患者鹽酸托莫西汀需要注意，因?yàn)槭娲`可能導(dǎo)致心率加快和血壓升高。舒喘靈（600 ug靜脈注射2小時(shí)以上）降低心率的增快和血壓。托莫西汀（60 mg每日2次服用5天）可加強(qiáng)這些作用，在聯(lián)合使用舒喘靈和托莫西汀的初期最明顯。 CYP 2D6活性和托莫西汀血漿濃度 - 托莫西汀主要通過CYP2D6途徑代謝為4-羥基托莫西汀。在EM中，CYP2D6抑制劑增高托莫西汀穩(wěn)態(tài)濃度，使與在PM的表現(xiàn)相近。在EM中，當(dāng)聯(lián)合使用CYP2D6抑制劑，如帕羅西汀、氟西汀和奎尼丁時(shí)，有必要調(diào)節(jié)鹽酸托莫西汀的劑量（見[注意事項(xiàng)]下藥物相互作用）。在體外研究中顯示，在PM中聯(lián)合使用細(xì)胞色素P450抑制劑不會(huì)提高托莫西汀的血漿濃度。 托莫西汀對(duì)P450酶的影響 - 托莫西汀不會(huì)產(chǎn)生具有臨床意義的對(duì)P450酶的抑制或削弱，包括CYP 1A2、CYP 3A、CYP 2D6和CYP 2C9。 CYP 2D6抑制劑 - 在EM中，選擇性的CYP 2D6抑制劑使穩(wěn)態(tài)血漿濃度與PM相近。在個(gè)別聯(lián)合使用帕羅西汀或氟西汀的EM中，比單獨(dú)使用托莫西汀，托莫西汀的AUC大約高6-8倍，Css、Cmax高3-4倍。 單胺氧化酶抑制劑 - 見[禁忌]。 升壓藥 - 由于鹽酸托莫西汀可能影響血壓，與升壓藥合用時(shí)應(yīng)慎重。 乙醇 - 同時(shí)使用鹽酸托莫西汀和乙醇，并不改變乙醇的興奮作用。 去甲丙咪嗪 - 聯(lián)合使用托莫西汀（40或60 mg每日2次服用13天）和去甲丙咪嗪（一種典型的被CYP 2D6代謝的藥物，單劑量50 mg），不改變?nèi)ゼ妆溧核幋鷦?dòng)力學(xué)。對(duì)于經(jīng)CYP 2D6代謝的藥物，沒有劑量調(diào)節(jié)的建議。 哌甲酯 - 與單獨(dú)服用哌甲酯相比，鹽酸托莫西汀與哌甲酯合用并不增加對(duì)心血管的影響。 咪唑安定 - 聯(lián)合使用鹽酸托莫西汀（60 mg每日2次服用12天）和咪唑安定（一種典型的被CYP 3A4代謝的藥物，單劑量5 mg），結(jié)果顯示，咪唑安定的AUC有15％的增高。對(duì)于通過CYP3A代謝的藥物沒有劑量調(diào)節(jié)的建議。 高血漿蛋白結(jié)合率的藥物 - 在體外研究中，進(jìn)行了托莫西汀和高血漿蛋白結(jié)合率藥物在治療濃度下的藥物置換研究。托莫西汀不影響華法令、乙酰水楊酸、苯妥英鈉或安定與人白蛋白的結(jié)合。 同樣，這些化合物也不影響托莫西汀與人白蛋白的結(jié)合。 影響胃液pH值的藥物 - 升高胃液pH值的藥物（氫氧化鎂/氫氧化鋁、奧美拉唑）不影響鹽酸托莫西汀的生物利用度。 點(diǎn)擊可查詢更多藥物相互作用

鹽酸托莫西汀是一種選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑。托莫西汀治療注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）的確切機(jī)制尚不清楚，但體外神經(jīng)遞質(zhì)攝取和耗竭試驗(yàn)結(jié)果顯示，可能與其選擇性抑制突觸前膜去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體有關(guān)。 臨床試驗(yàn) ：對(duì)符合DSM-IV中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童、青少年和成人，共進(jìn)行了6項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，確立了鹽酸托莫西汀對(duì)ADHD的療效(見用法用量)。 兒童和青少年 對(duì)兒科患者（6-18歲）進(jìn)行的4項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，確立了鹽酸托莫西汀對(duì)ADHD的療效。約1/3的患者符合DSM-IV注意缺陷亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2/3符合注意缺陷和多動(dòng)/沖動(dòng)混合型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（見用法用量） 為評(píng)價(jià)ADHD的癥狀和體征，比較了使用鹽酸托莫西汀和安慰劑治療的患者治療前與治療后的平均變化，對(duì)主要療效指標(biāo)進(jìn)行了治療意向（intent-to-treat）分析。研究者使用的是ADHD Rating Scale-IV-Parent Version量表（ADHDRS），包括多動(dòng)/沖動(dòng)和注意缺陷分量表，并計(jì)算量表的總分。ADHDRS中的每個(gè)條目均直接對(duì)應(yīng)DSM-IV中ADHD的1個(gè)癥狀標(biāo)準(zhǔn)。 研究1，是對(duì)8至18歲的兒童和青少年（N=297）進(jìn)行8周隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、量-效的短期治療研究。患者服用固定劑量的鹽酸托莫西汀（0.5、1.2或1.8 mg/kg/日）或安慰劑。鹽酸托莫西汀分早晨和傍晚2次服用。根據(jù)ADHDRS評(píng)分結(jié)果，2個(gè)鹽酸托莫西汀高劑量組ADHD癥狀的改善優(yōu)于安慰劑組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。沒有觀察到1.8 mg/kg/日劑量相對(duì)與1.2 mg/kg/日有額外的益處。0.5 mg/kg/日劑量的鹽酸托莫西汀不優(yōu)于安慰劑。 研究2，是對(duì)6-16歲的兒童和青少年（N=171）進(jìn)行6周隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的短期治療研究，患者服用鹽酸托莫西汀或安慰劑。鹽酸托莫西汀在早晨單次服用，并根據(jù)臨床效果以體重為基礎(chǔ)進(jìn)行劑量調(diào)整，最大劑量達(dá)1.5 mg/kg/日。鹽酸托莫西汀平均最終劑量約為1.3 mg/kg/日。根據(jù)ADHDRS評(píng)分，鹽酸托莫西汀組ADHD癥狀的改善優(yōu)于安慰劑組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究顯示，每日早晨服用1次鹽酸托莫西汀膠囊是有效的。 在2項(xiàng)同樣對(duì)7-13歲兒童（研究3，N=147；研究4，N=144）進(jìn)行的9周短期、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，將鹽酸托莫西汀膠囊和哌甲酯與安慰劑進(jìn)行比較。鹽酸托莫西汀膠囊分早晨和傍晚（放學(xué)后）2次服用，并根據(jù)臨床效果以體重為基礎(chǔ)調(diào)整劑量。鹽酸托莫西汀膠囊最大推薦劑量為2.0 mg/kg/日。在2項(xiàng)研究中，鹽酸托莫西汀的平均最終劑量都是約1.6 mg/kg/日。根據(jù)ADHDRS評(píng)分結(jié)果，鹽酸托莫西汀組ADHD癥狀的改善均優(yōu)于安慰劑組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 按照性別和年齡（<12歲和12-17歲）亞組進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)任何療效差異。除高加索人，在這些亞組中沒有足夠的暴露量進(jìn)行種族差異的考察。 成人 2項(xiàng)對(duì)符合DSM-IV中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的18歲及以上成人進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究，確定了鹽酸托莫西汀對(duì)成人ADHD的療效。 研究者使用有30個(gè)條目的Conners Adult ADHD Rating Scale Screening Version（CAARS）評(píng)估ADHD的癥狀和體征。主要療效指標(biāo)是18項(xiàng)ADHD癥狀總分（CAARS中注意缺陷和多動(dòng)/沖動(dòng)分量表之和）在治療前后的平均變化，使用的分析方法是治療意向（intent-to-treat）分析。 在2項(xiàng)同樣的10周隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照短期治療研究中（研究5，N=280 ；研究6，N=256），患者服用鹽酸托莫西汀或安慰劑。鹽酸托莫西汀膠囊分早晨和傍晚2次服用，并根據(jù)臨床效果，在60-120 mg/日的范圍內(nèi)調(diào)整劑量。鹽酸托莫西汀膠囊最大劑量為120 mg/日。在兩項(xiàng)研究中，鹽酸托莫西汀的平均最終劑量都約為95 mg/日。這兩項(xiàng)研究表明，根據(jù)CAARS評(píng)分結(jié)果，鹽酸托莫西汀組ADHD癥狀的改善都優(yōu)于安慰劑組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 按照性別和年齡（<42和≥42）亞組進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)任何療效差異。除高加索人，在這些亞組中沒有足夠的暴露量進(jìn)行種族差異的考察。

遺傳毒性 ：鹽酸托莫西汀Ames試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤細(xì)胞體外試驗(yàn)、CHO細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)、大鼠肝細(xì)胞程序外DNA合成（UDS）試驗(yàn)、小鼠微核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，但CHO細(xì)胞二倍染色體百分率輕度升高，提示有核內(nèi)復(fù)制（數(shù)目畸變）。代謝產(chǎn)物鹽酸N-去甲基托莫西汀Ames試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤試驗(yàn)和UDS試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。 生殖毒性 ：大鼠摻食法給予鹽酸托莫西汀，劑量達(dá)57 mg/kg/天（按 mg/m2推算，相當(dāng)于人最高用量的6倍），未見對(duì)生育力的影響。 妊娠大鼠器官形成期經(jīng)口給予托莫西汀達(dá)150 mg/kg/天（以 mg/m2推算，約相當(dāng)于人最高劑量的17倍）未見對(duì)胎仔的不良影響。妊娠家兔器官形成期經(jīng)口給予托莫西汀達(dá)100 mg/kg/天，在該劑量的3個(gè)試驗(yàn)中有1個(gè)試驗(yàn)可見存活胎仔減少和早期吸收增加。在出現(xiàn)輕微母體毒性的劑量下，可見胎仔非典型性頸動(dòng)脈起端及鎖骨下動(dòng)脈缺乏發(fā)生率輕度增加，無上述影響的劑量為30 mg/kg/天。按 mg/m2推算，家兔100 mg/kg劑量相當(dāng)人最高用量的23倍，家兔血漿中托莫西汀水平（AUC）估測(cè)為人最高劑量下AUC的3.3倍（強(qiáng)代謝）或0.4倍（弱代謝）。 大鼠摻食法給予鹽酸托莫西汀50 mg/kg/天（按 mg/m2推算，約相當(dāng)于人最高用量的6倍），從交配前2周（雌性）或10周（雄性）至器官形成期、哺乳期連續(xù)給藥，進(jìn)行了2次試驗(yàn)，1個(gè)試驗(yàn)中可見幼仔體重和存活率減少。在25 mg/kg劑量下也可見幼仔存活率減少，13 mg/kg劑量組未見減少。 大鼠摻食法給予鹽酸托莫西汀40 mg/kg/天（按 mg/m2推算，約相當(dāng)于人最高用量的5倍），從交配前2周（雌性）或10周（雄性）至器官形成期給藥，可見雌性胎仔體重降低和椎弓骨化不完全發(fā)生率增多，在20 mg/kg/天劑量下未見上述異常。 致癌作用 ：在大鼠和小鼠的飲食分別中加入依據(jù)時(shí)間-體重調(diào)節(jié)的平均劑量達(dá)47和458 mg/kg/天，未見至癌性。按 mg/m2推算，大鼠試驗(yàn)中的最高劑量約分別為在兒童和成人中最高用量的8和5倍，該劑量下大鼠AUC估測(cè)為人用最高劑量下AUC的1.8倍（強(qiáng)代謝）或0.2倍（弱代謝）。按 mg/m2推算，小鼠試驗(yàn)中的最高劑量分別約為兒童和成人中最高用量的39和26倍。

口服托莫西汀后吸收良好，受食物的影響很小。它主要通過氧化代謝清除，包括細(xì)胞色素P450 2D6（CYP 2D6）酶途徑和隨后的葡萄糖醛酸化。托莫西汀的半衰期約為5小時(shí)。小部分為CYP 2D6代謝的藥物的弱代謝（PM）人群（大約7％的高加索人和2％的非洲籍美國人，中國人群CYP 2D6代謝為PM的發(fā)生率約為1％）。與正常代謝人群[強(qiáng)代謝（EM）]相比，這群人的代謝行為減慢，表現(xiàn)為高10倍的AUC、高5倍的最大血漿濃度和較慢的清除率（血漿半衰期大約為24小時(shí)）。抑制CYP 2D6的藥物，如氟西汀、帕羅西汀和奎尼丁會(huì)引起同樣的增高。 對(duì)參加某些臨床試驗(yàn)的400多名兒童和青少年進(jìn)行了托莫西汀藥代動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)，主要選用了人群藥代動(dòng)力學(xué)研究。也獲得了兒童、青少年和成人的單劑量和穩(wěn)態(tài)的個(gè)體藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。在以 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)計(jì)的劑量下，在給兒童、青少年和成人觀察到相似的半衰期、Cmax和AUC。經(jīng)體重校正后的清除率和分布容積也相似。 吸收和分布 - 口服托莫西汀后迅速吸收，在EM和PM的絕對(duì)生物利用度分別約為63％和94％。服用后，大約在1-2小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度（Cmax）。 鹽酸托莫西汀可與食物同時(shí)或分開服用。對(duì)于成人，鹽酸托莫西汀與標(biāo)準(zhǔn)的高脂肪飲食一起服用不影響托莫西汀的口服吸收程度（AUC），但確實(shí)減少吸收速率，使Cmax下降37％，Tmax延遲3小時(shí)。在臨床研究中，兒童和青少年同時(shí)服用鹽酸托莫西汀和食物，會(huì)使Cmax降低9％。 靜脈注射給藥后，穩(wěn)態(tài)分布容積為0.85L/kg，提示托莫西汀主要分布在全身體液中。校正體重后，同一體重范圍內(nèi)的患者分布容積相似。 在治療濃度血漿中，98％的托莫西汀與蛋白結(jié)合，主要與白蛋白結(jié)合。 代謝和清除 - 托莫西汀主要通過CYP 2D6酶途徑代謝。與正常代謝行為人群（EM）相比，在此途徑的慢代謝人群（PM）中，會(huì)有較高的托莫西汀血漿濃度。與EM人群相比，在PM人群，托莫西汀的AUC大約高10倍、Css、Cmax約高5倍。實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別CYP 2D6 PM。鹽酸托莫西汀與潛在的CYP 2D6抑制劑聯(lián)合使用，如氟西汀、帕羅西汀或奎尼丁會(huì)引起托莫西汀血漿濃度的實(shí)質(zhì)性升高，有必要調(diào)節(jié)給藥劑量（見藥物相互作用）。托莫西汀對(duì)CYP 2D6途徑不抑制或削弱。 無論CYP 2D6狀態(tài)如何，形成的主要氧化代謝產(chǎn)物都是4-羥托莫西汀，該產(chǎn)物會(huì)被葡萄糖醛酸化。作為去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑，4-羥托莫西汀與托莫西汀具有同等效能，但在血漿中濃度很低（在EM中為托莫西汀濃度的1％，在PM中為托莫西汀濃度的0.1％）。 4-羥托莫西汀主要由CPY 2D6催化形成，但在PM中，有較低比率的4-羥托莫西汀由其他細(xì)胞色素P450酶代謝而成。N-去甲基托莫西汀由CYP 2C19和其他細(xì)胞色素P450酶代謝而成，但是，與托莫西汀相比藥理活性非常低，在血漿中的濃度也較低（在EM中為5％的托莫西汀濃度、在PM中為45％托莫西汀濃度）。 成人口服后，在EM人群中，托莫西汀的平均表觀血漿清除率為0.35 L/hr/kg。平均半衰期為5.2小時(shí)。口服托莫西汀，在PM人群中，平均表觀血漿清除率為0.03 L/hr/kg，平均半衰期為21.6小時(shí)。與EM相比，在PM，托莫西汀的AUC約高10倍、Css、Cmax約高5倍。在EM人群，4-羥托莫西汀的清除半衰期與N-去甲基托莫西汀相近（6-8小時(shí)），而在PM人群，N-去甲基托莫西汀的半衰期較長（34-40小時(shí)）。 托莫西汀主要以4-羥托莫西汀- O -葡萄糖醛酸排出體外，主要經(jīng)尿排泄（劑量的80％以上），而經(jīng)糞便排出較少（不到劑量的17％）。只有很小一部分鹽酸托莫西汀以托莫西汀原型排泄（不到劑量的3％）。提示該藥的生物轉(zhuǎn)化較多。 特殊人群 肝功能不全者 - 與正常人群相比，伴中度（Child-Pugh Class B，2倍增高）和重度（Child-Pugh Class C，4倍增高）肝功能不全的EM患者，托莫西汀的暴露量（AUC）增高。建議對(duì)中度或重度肝功能不全的患者調(diào)整劑量（見[用法用量]）。 腎功能不全者 - 與正常人群相比，患終末期腎臟疾病的EM患者，具有較高的托莫西汀暴露量（約增高65％），但根據(jù)體重對(duì)劑量校正后，與前者沒有差異。因此，對(duì)終末期腎臟疾病的患者或嚴(yán)重程度稍低的腎功能不全的ADHD患者，可給予常規(guī)劑量的鹽酸托莫西汀。 老年患者 - 托莫西汀還未在老年人群中進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)。 兒童 - 在兒童和青少年中，托莫西汀的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相似。托莫西汀的藥代動(dòng)力學(xué)尚未在6歲以下的孩子中評(píng)價(jià)。 性別 - 性別不影響托莫西汀的分布。 種族 - 種族不影響托莫西汀的分布（除PM在高加索人中較普遍這一因素）。

注意缺陷/多動(dòng)障礙的診斷等問題 ：鹽酸托莫西汀治療ADHD的療效已經(jīng)在2項(xiàng)針對(duì)兒童的安慰劑對(duì)照研究、2項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年的安慰劑對(duì)照研究和2項(xiàng)針對(duì)成人的安慰劑對(duì)照研究獲得驗(yàn)證，所有試驗(yàn)中的患者均符合DSM-IV中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ADHD（DSM-IV）診斷是指在7歲以前，表現(xiàn)多動(dòng)-沖動(dòng)或注意力不集中癥狀，并引起功能損傷。癥狀必須是持續(xù)的、必須比同等發(fā)育水平的個(gè)體的常見表現(xiàn)更嚴(yán)重、必須引起有臨床意義的功能受損，如生活、學(xué)習(xí)或工作能力等受損、必須表現(xiàn)在2個(gè)或以上的場(chǎng)所，如學(xué)校（或單位）和家中。癥狀必須不是源于其他精神疾病。對(duì)于精力不集中型，至少有下列中6個(gè)癥狀，并且必須持續(xù)至少6個(gè)月：缺少對(duì)細(xì)節(jié)的注意/粗心所致的錯(cuò)誤、缺乏持續(xù)注意力、難以認(rèn)真聽講、不能堅(jiān)持完成任務(wù)、缺乏組織性、回避需要持久腦力活動(dòng)的任務(wù)、丟東西、容易注意分散、健忘。對(duì)于多動(dòng)-沖動(dòng)型，至少有下列中6個(gè)癥狀，并且必須持續(xù)至少6個(gè)月 ：坐立不安/輾轉(zhuǎn)不安、離開座位、非適當(dāng)?shù)呐?攀登、難于進(jìn)行安靜活動(dòng)、不能安靜，多動(dòng)，、多話、插嘴、不能等待（難于遵守秩序）、干擾他人。對(duì)于混合型，應(yīng)符合注意力不集中和多動(dòng)-沖動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。 診斷注意點(diǎn) ：關(guān)于ADHD的明確的病因?qū)W還不清楚，也沒有單獨(dú)的診斷性測(cè)試。充分的診斷不僅需要利用醫(yī)學(xué)的，還要運(yùn)用特殊心理學(xué)、教育和社會(huì)的資源。患者的學(xué)習(xí)可能受到影響，也可能不受影響。診斷必須建立在患者完整的病史和全面的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，不能僅依據(jù)DSM-IV中所要求的臨床表現(xiàn)。 綜合治療計(jì)劃的需要 ：對(duì)于這種病癥的患者，鹽酸托莫西汀是ADHD整體治療計(jì)劃的一部分，還應(yīng)包括其他方法（心理的、教育的、社會(huì)的）。對(duì)于本病癥，藥物治療可能不適合于所有患本病癥的患者。藥物治療不適用于ADHD癥狀繼發(fā)于環(huán)境因素和/或其他原發(fā)性精神疾病（包括精神病）的患者。對(duì)于被診斷為該病的兒童和青少年，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃潜匾模睦砩鐣?huì)干預(yù)常有幫助。當(dāng)單獨(dú)的治療方法不充分時(shí)，醫(yī)生要根據(jù)患者癥狀持續(xù)的時(shí)間和程度對(duì)其進(jìn)行藥物治療。 長期用藥 ：尚無鹽酸托莫西汀在兒童/青少年（超過9周）和成人ADHD（超過10周）治療中長期療效的對(duì)照研究數(shù)據(jù)。因此，醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)每個(gè)患者長期用藥的療效進(jìn)行再評(píng)價(jià)。 患者須知 ：醫(yī)生或其他醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)該把有關(guān)使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的利益和風(fēng)險(xiǎn)告知患者以及他們的家屬和護(hù)理人員，同時(shí)應(yīng)該對(duì)藥物的適當(dāng)使用提供咨詢。患者開始接受鹽酸托莫西汀進(jìn)行治療和續(xù)處方時(shí)，應(yīng)該在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下閱讀患者須知。如果在使用鹽酸托莫西汀膠囊治療過程中發(fā)生以下問題，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者給予建議并引起警惕。 自殺的風(fēng)險(xiǎn) - 應(yīng)該鼓勵(lì)患者，患者家屬和護(hù)理人員警惕以下癥狀的出現(xiàn) ：焦慮、激越、驚恐發(fā)作、失眠、易激惹、敵意、攻擊行為、沖動(dòng)、靜坐不能（精神運(yùn)動(dòng)性不安）、輕躁狂、躁狂、其他異常的行為改變、抑郁以及自殺觀念，特別是在鹽酸托莫西汀膠囊治療的初期以及劑量調(diào)整的階段。建議患者家屬和護(hù)理人員每天都對(duì)這些癥狀的出現(xiàn)進(jìn)行觀察，這是由于癥狀的改變可能是突然發(fā)作的。這些癥狀應(yīng)該向患者的醫(yī)生或醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行報(bào)告，特別是當(dāng)這些癥狀很嚴(yán)重，突然發(fā)作，或不屬于患者目前癥狀的一部分時(shí)。這些癥狀可能與自殺念頭和行為有關(guān)，并表明需要對(duì)患者進(jìn)行非常密切的監(jiān)控以及藥物治療的改變。 患者在開始接受鹽酸托莫西汀進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該被告知在極少數(shù)情況下可能發(fā)生肝功能障礙。應(yīng)建議患者在出現(xiàn)瘙癢，黑尿，黃疸，右上腹壓痛或無法解釋的\"流感樣\"癥狀時(shí)立即聯(lián)系主治醫(yī)生。 患者應(yīng)被告知，在注意到攻擊或敵意增加時(shí)應(yīng)立即通知主治醫(yī)生。 如果患者正在服用或計(jì)劃服用任何處方或非處方藥物、膳食補(bǔ)充劑或草藥，應(yīng)向醫(yī)生咨詢。 如果患者在服用鹽酸托莫西汀時(shí)正在哺乳、妊娠或考慮妊娠，應(yīng)向醫(yī)生咨詢。 如果患者漏服1次，應(yīng)盡快補(bǔ)服 ；但在24小時(shí)內(nèi)，用量不應(yīng)超過鹽酸托莫西汀全天的處方量。 患者需小心駕駛汽車或操作危險(xiǎn)的機(jī)器，直到能充分肯定操作能力不受托莫西汀影響。

自殺觀念 ：在患有注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的兒童或青少年中進(jìn)行的短期研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸托莫西汀膠囊的使用增加了產(chǎn)生自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)。在兒童和青少年中進(jìn)行的關(guān)于鹽酸托莫西汀膠囊短期的（6-18周）安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)聯(lián)合分析顯示 ：那些接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者在治療的早期具有更高的產(chǎn)生自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)。12項(xiàng)試驗(yàn)（關(guān)于ADHD的11項(xiàng)試驗(yàn)和遺尿癥的1項(xiàng)試驗(yàn)）共計(jì)包括2200名患者（包括1357名接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者，和851名接受安慰劑治療的患者）。在接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者中，其產(chǎn)生自殺觀念的平均風(fēng)險(xiǎn)為0.4％（5/1357患者），而使用安慰劑治療的患者沒有這一風(fēng)險(xiǎn)。在這些約2200名患者中，有1名使用鹽酸托莫西汀膠囊的患者出現(xiàn)自殺企圖。但在所有的試驗(yàn)中沒有自殺事件的發(fā)生。所有的事件均發(fā)生在12歲及以下的兒童中。所有的事件均發(fā)生在治療的第1個(gè)月內(nèi)。在兒科患者中產(chǎn)生自殺觀念風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論是否可以推廣到長期研究中還不清楚。一個(gè)相似的分析在使用鹽酸托莫西汀膠囊治療ADHD或嚴(yán)重的抑郁性障礙（MDD）患者中進(jìn)行，并沒有發(fā)現(xiàn)與鹽酸托莫西汀膠囊使用相關(guān)的產(chǎn)生自殺觀念或行為風(fēng)險(xiǎn)的增加。 所有使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者應(yīng)該對(duì)其自殺傾向，臨床癥狀的惡化以及異常的行為改變進(jìn)行密切監(jiān)控，特別是在藥物治療的最初階段，或在劑量改變的治療階段。監(jiān)控通常包括在治療的最初4周內(nèi)，與患者或其家庭成員或護(hù)理人員進(jìn)行每周一次的面對(duì)面的聯(lián)系，隨后的4周每周1次的隨訪，以及第12周和12周以上有臨床指征時(shí)進(jìn)行隨訪。通過電話進(jìn)行的聯(lián)系可以在面對(duì)面隨訪之間開展。 使用鹽酸托莫西汀膠囊治療后的癥狀包括 ：焦慮，激越，驚恐發(fā)作，失眠，易激惹，敵意，攻擊行為，沖動(dòng)，靜坐不能（精神運(yùn)動(dòng)性不安），輕躁狂和躁狂。盡管這些癥狀的出現(xiàn)與自殺沖動(dòng)出現(xiàn)之間沒有因果的關(guān)系，但這些癥狀可能代表了自殺傾向出現(xiàn)的先兆，因此，應(yīng)該對(duì)使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者出現(xiàn)這些癥狀進(jìn)行觀察。 當(dāng)治療過程中出現(xiàn)變化時(shí)，應(yīng)該給予關(guān)注。治療變化包括 ：患者出現(xiàn)自殺傾向或出現(xiàn)可能的自殺傾向的先兆，特別是如果這些癥狀很嚴(yán)重或突然發(fā)作，或不屬于患者現(xiàn)有癥狀的一部分時(shí)，可能需停止藥物的使用。 接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者的家庭成員和護(hù)理人員應(yīng)該警惕患者出現(xiàn)激越，易激惹，異常的行為改變，以及其他如上描述的癥狀和自殺傾向的出現(xiàn)時(shí)對(duì)患者實(shí)施監(jiān)控，并立即向醫(yī)療服務(wù)提供者報(bào)告這些癥狀。 對(duì)雙相情感障礙患者的篩查 - 通常，應(yīng)該給予治療ADHD并伴有雙相情感障礙的患者特別關(guān)注，這是因?yàn)閷?duì)于具有雙相情感障礙危險(xiǎn)的患者在治療時(shí)可能會(huì)誘發(fā)混合型發(fā)作或躁狂發(fā)作。對(duì)于以上描述的任何一種癥狀是否表示這種轉(zhuǎn)變還不得而知。然而，在開始接受鹽酸托莫西汀膠囊治療前，應(yīng)該對(duì)伴隨有抑郁癥狀的患者進(jìn)行充分的篩查以確定患者是否具有發(fā)生雙相情感障礙的風(fēng)險(xiǎn)。篩查包括 ：詳細(xì)的精神病史，包括自殺，雙相情感障礙和抑郁的家族史。 嚴(yán)重肝臟損傷 ：上市后報(bào)告顯示，鹽酸托莫西汀在極個(gè)別的情況下能導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能受損。盡管在有大約6000名患者參加的臨床試驗(yàn)中并沒有觀察到發(fā)生肝功能受損的病例，但上市后最初2年大約200萬患者的臨床應(yīng)用中報(bào)道有2例發(fā)生無明顯原因的肝酶和膽紅素升高。其中1名患者出現(xiàn)以肝酶升高（達(dá)到40倍正常值上限）和黃疸（膽紅素達(dá)12倍正常值上限）為顯著特征的肝損，再次給藥后發(fā)生相似情況，停藥后的隨訪期內(nèi)恢復(fù)正常，從而表明為鹽酸托莫西汀所致。這樣的反應(yīng)可能在開始治療后幾個(gè)月出現(xiàn)，但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能在停藥后數(shù)周內(nèi)顯示持續(xù)惡化。由于可能存在\"報(bào)道不足\"的問題，對(duì)于此類事件的發(fā)生率很難有精確的估計(jì)。上述患者的肝功能均已恢復(fù)，沒有進(jìn)行肝移植。然而對(duì)于少數(shù)患者，藥物所致的嚴(yán)重肝功能受損可能發(fā)展成急性肝功能衰竭，從而導(dǎo)致死亡或需要接受肝移植。 在患者出現(xiàn)黃疸或其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示肝功能受損時(shí)應(yīng)停止給予鹽酸托莫西汀，并不要重新用藥。當(dāng)患者出現(xiàn)肝功能障礙的最初癥狀和體癥（如 ：瘙癢，黑尿，黃疸，右上腹壓痛或難以解釋的\"流感樣\"癥狀）時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以確定肝酶值（參見\"患者須知\"）。 過敏事件 ：在服用鹽酸托莫西汀的患者中，偶有報(bào)告過敏反應(yīng)，包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹和皮疹。